Абсцесс легкого: этиология, патогенез, клиническая картина и современные методы терапии

Этиология, патогенез, клиническая картина и современные методы терапии абсцесса

Абсцесс легкого представляет собой тяжелое неспецифическое инфекционное заболевание дыхательной системы, которое сопровождается выраженным гнойным расплавлением легочной паренхимы с последующим формированием одной или нескольких некротических полостей, отграниченных от здоровой ткани пиогенной капсулой. Данная патология относится к группе острых инфекционных деструкций легких и представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья больного, требуя немедленного медицинского вмешательства. В условиях современного здравоохранения, несмотря на наличие мощных антибактериальных препаратов, абсцедирование легочной ткани остается актуальной проблемой пульмонологии и торакальной хирургии.

Формирование гнойного очага в легких неизбежно сопровождается тяжелым синдромом системной воспалительной реакции. Пациенты страдают от выраженной интоксикации, гектической лихорадки, мучительного кашля и нарастающей дыхательной недостаточности. 

В патогенезе многих форм легочных нагноений ключевую роль играет микроаспирация инфицированного секрета из верхних дыхательных путей. В связи с этим, помимо системной антибактериальной терапии, огромное профилактическое и лечебное значение приобретает качественный уход за полостью рта пациента, направленный на элиминацию очагов хронической одонтогенной инфекции, снижение бактериальной нагрузки и предотвращение повторного заброса патогенной флоры в трахеобронхиальное дерево.

Основой развития гнойно-деструктивного процесса в легких выступает массивная микробная инвазия на фоне снижения местной и общей иммунологической реактивности организма. Среди этиологических факторов доминирующее положение занимают различные ассоциации микроорганизмов. Наиболее часто при бактериологическом исследовании мокроты и бронхиальных смывов высеваются золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), клебсиелла (Klebsiella pneumoniae), а также широкий спектр грамотрицательных аэробных палочек и неспорообразующих анаэробных бактерий (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки).

Проникновение патогенных микроорганизмов в легочную паренхиму может осуществляться несколькими путями: бронхогенным (наиболее частым, связанным с аспирацией), гематогенным (при генерализации инфекции из отдаленных очагов), лимфогенным и травматическим. Аспирационный механизм особенно характерен для лиц, находящихся в состоянии измененного сознания (алкогольная или наркотическая интоксикация, черепно-мозговые травмы, эпилептические припадки, осложнения общей анестезии), когда нарушаются естественные защитные рефлексы дыхательных путей.

Этиопатогенетические факторы и группы риска

В развитии абсцесса легкого огромное значение имеют предрасполагающие факторы (фоновые заболевания), которые создают благоприятные условия для размножения микрофлоры и некроза легочной ткани.

К основным факторам риска относятся:

• Очаги хронической инфекции в носоглотке и ротовой полости (тяжелые пародонтиты, гингивиты, хронический тонзиллит).
• Заболевания, сопровождающиеся снижением кашлевого рефлекса и дисфагией (неврологические расстройства, инсульты, миастения).
• Сахарный диабет и другие тяжелые эндокринопатии, приводящие к системной иммуносупрессии и нарушению микроциркуляции.
• Бронхоэктатическая болезнь, хронический обструктивный бронхит, способствующие нарушению мукоцилиарного клиренса и застою инфицированного секрета.
• Инфаркт легкого на фоне тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА), при котором ишемизированный участок ткани легко подвергается вторичному инфицированию.
• Септические состояния (например, при инфекционном эндокардите, послеродовом сепсисе), ведущие к гематогенному метастазированию инфекции в легкие.

Классификация абсцессов легкого

В клинической практике используется многомерная классификация нагноений легких, учитывающая этиологию, патогенез, локализацию и характер течения процесса.

Патогенез и стадии развития заболевания

Патоморфологически процесс формирования абсцесса представляет собой классическую реакцию ткани на внедрение гноеродной флоры. На начальном этапе возникает ограниченная зона интенсивного воспаления — формируется массивный лейкоцитарный инфильтрат, заполняющий альвеолы. Нарушается регионарный кровоток, развивается локальный тромбоз мелких сосудов, что усугубляет ишемию ткани.

Следующий критический этап — прорыв гнойника в просвет дренирующего бронха (или нескольких бронхов). После опорожнения полости ее стенки могут спадаться. При благоприятном течении и адекватном лечении полость очищается, гранулирует и замещается фиброзной тканью (формируется участок пневмосклероза). При неблагоприятном развитии (плохой дренаж, фиброзное уплотнение стенок) процесс переходит в хроническую форму: полость сохраняется, выстилается эпителием, и нагноение поддерживает само себя неопределенно долго.

Клиническая картина заболевания

Клинические проявления острого абсцесса легкого имеют четкую стадийность и зависят от фазы формирования гнойника. Традиционно выделяют два основных периода течения болезни.

Первый период: до вскрытия гнойной полости

В фазе формирования инфильтрата и его расплавления преобладают симптомы тяжелой гнойно-резорбтивной интоксикации. Заболевание часто манифестирует остро, с потрясающего озноба и повышения температуры тела до гектических цифр (39-40 °C). Пациенты предъявляют жалобы на интенсивные боли в грудной клетке на стороне поражения (особенно при глубоком вдохе), что связано с вовлечением в процесс париетальной плевры.

Характерен сухой или малопродуктивный кашель, выраженная одышка, тахикардия. Общее состояние быстро ухудшается: нарастает резкая слабость, адинамия, исчезает аппетит, появляются головные боли и тошнота. При объективном осмотре отмечается бледность кожных покровов с землистым оттенком, иногда румянец на стороне поражения. Этот период может длиться от нескольких дней до двух-трех недель (в среднем 7-10 дней).

Второй период: после прорыва абсцесса в бронх

Клиническая картина кардинально меняется в момент опорожнения абсцесса. Вскрытие гнойника сопровождается внезапным выделением большого количества гнойной, зловонной мокроты (симптом «откашливания полным ртом»). Объем мокроты может достигать 500-1000 мл в сутки. При отстаивании в стеклянной посуде мокрота типично разделяется на три слоя: нижний — густой гнойный детрит, средний — серозная мутная жидкость, верхний — пенистый слизистый слой.

После адекватного дренирования полости состояние пациента значительно улучшается: снижается температура тела (иногда критически), уменьшаются явления интоксикации, восстанавливается аппетит. Однако кашель с выделением гнойной мокроты сохраняется до полного очищения полости.

Возможные осложнения

Абсцесс легкого относится к жизнеугрожающим состояниям из-за высокого риска развития фатальных осложнений. К числу наиболее тяжелых последствий относятся:

• Эмпиема плевры и пиопневмоторакс — прорыв гнойника в плевральную полость.
• Массивное легочное кровотечение — аррозия (разрушение) крупного кровеносного сосуда в стенке полости.
• Генерализация инфекции — сепсис, бактериемический шок, формирование метастатических гнойников в других органах (абсцесс головного мозга, гнойный менингит).
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и тяжелая дыхательная недостаточность.
• Вторичный амилоидоз внутренних органов (при переходе в хроническую форму).

Диагностические мероприятия

Диагностика базируется на совокупности анамнестических, физикальных, лабораторных и инструментальных данных. При перкуссии над зоной формирования абсцесса определяется притупление звука; после вскрытия полости может выявляться тимпанический оттенок (симптом амфорического дыхания).

Основу диагностики составляют следующие методы:

1. Рентгенография органов грудной клетки (в двух проекциях). До вскрытия абсцесса виден массивный инфильтрат без четких контуров. После вскрытия определяется характерная полость просветления с горизонтальным уровнем жидкости и воспалительным валом вокруг.
2. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Является золотым стандартом, позволяющим точно определить размер, локализацию полости, толщину ее стенок, отношение к крупным сосудам и бронхам, а также выявить мелкие отсевы.
3. Фибробронхоскопия. Необходима для визуальной оценки состояния бронхиального дерева, исключения опухолевой обструкции бронха (что часто ведет к вторичному абсцедированию), а также для забора материала и санации.
4. Лабораторная диагностика. В общем анализе крови выявляется выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, стремительное повышение СОЭ. Биохимический анализ крови демонстрирует гипопротеинемию, диспротеинемию, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка и сиаловых кислот.
5. Микробиологическое исследование. Посев мокроты и крови с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам является обязательным для назначения этиотропной терапии. В мокроте также обнаруживают эластические волокна, атипичные клетки, кристаллы гематоидина.

Принципы консервативного и хирургического лечения

Терапия абсцесса легкого должна быть ранней, комплексной и проводиться строго в условиях специализированного пульмонологического или торакального стационара.

Консервативное лечение включает три основных направления:

• Адекватное дренирование гнойной полости. Пациенту назначают постуральный дренаж (придание телу положения, при котором мокрота оттекает под действием силы тяжести). Проводятся лечебные бронхоскопии с аспирацией гноя и промыванием бронхов антисептиками.
• Массивная антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются эмпирически (широкого спектра действия) сразу после забора материала на посев, а затем корректируются с учетом антибиотикограммы. Препараты вводятся внутривенно, внутримышечно, а также эндобронхиально (интратрахеально).
• Дезинтоксикационная и иммунокорригирующая терапия. Внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, плазмаферез, введение иммуноглобулинов, высококалорийная диета с повышенным содержанием белка.

Профилактика

Специфической вакцинопрофилактики абсцесса легкого не существует. Неспецифические превентивные меры сводятся к своевременному и адекватному лечению пневмоний, острых респираторных вирусных инфекций, контролю за течением хронических бронхолегочных патологий. Крайне важно предупреждение аспирации у пациентов в бессознательном состоянии. Здоровый образ жизни, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, а также поддержание иммунного статуса существенно снижают риск развития тяжелых легочных нагноений.