Кардиогенный шок: этиология, патогенез, клиническая картина и принципы интенсивной терапии

Этиология, патогенез, клиническая картина и принципы интенсивной терапии

Сердечно-сосудистая система человека представляет собой невероятно сложный и слаженный механизм, который непрерывно обеспечивает все клетки организма жизненно важным кислородом и питательными веществами. Центральным звеном этой системы выступает сердце - мощный мышечный насос, работающий без остановок на протяжении всей жизни. Любые сбои в работе этого насоса немедленно сказываются на состоянии всего организма. Современная медицина достигла значительных успехов в лечении хронических патологий кровообращения, однако острые состояния по-прежнему представляют собой колоссальную угрозу для жизни пациента и требуют мгновенного реагирования со стороны медицинского персонала.

Среди всех экстренных состояний в кардиологии особое место занимают катастрофы, сопровождающиеся резким и критическим падением насосной функции миокарда. Когда сердце внезапно теряет способность перекачивать адекватный объем крови, сосудистое русло пустеет, артериальное давление стремительно падает, а органы начинают испытывать жесточайшее кислородное голодание. Это состояние развивается молниеносно и часто становится фатальным исходом инфаркта миокарда или тяжелой аритмии. Наивысшей и самой опасной точкой развития острой левожелудочковой недостаточности является кардиогенный шок - диагноз, который звучит как приговор и требует немедленного перевода пациента в палату реанимации и интенсивной терапии.

Патологический процесс при данном состоянии запускает цепную реакцию разрушительных изменений во всех внутренних органах. Организм пытается компенсировать нехватку кровообращения за счет включения экстренных резервов, однако эти резервы крайне быстро истощаются. Без своевременного и высокотехнологичного медицинского вмешательства, включающего мощную медикаментозную поддержку и аппаратные методы стабилизации гемодинамики, шансы на выживание стремятся к нулю. Именно поэтому глубокое понимание механизмов развития этого грозного осложнения является обязательным для врачей любых специальностей.

Оно характеризуется предельным, катастрофическим снижением сократительной способности миокарда, что ведет к неадекватному сердечному выбросу и резкому падению перфузии (кровоснабжения) всех жизненно важных тканей и органов.

Статистика выживаемости при развитии данной патологии остается удручающей даже в развитых странах с передовым уровнем здравоохранения. Летальность при возникновении этого неотложного состояния достигает фактически 70-80 процентов, особенно если помощь не была оказана в первые минуты. Кардиогенный шок крайне часто встречается в регионах с высокими показателями кардиоваскулярной заболеваемости и недостаточным уровнем развития профилактической медицины, где пациенты годами игнорируют симптомы ишемической болезни сердца.

Главные причины и факторы риска

Формирование столь тяжелого состояния никогда не происходит на пустом месте. В его основе всегда лежит масштабное повреждение сердечной мышцы или грубое нарушение ее ритмичной работы. Ключевой причиной возникновения шока выступает резкое, критическое снижение сократительной способности левого желудочка - главного отдела сердца, выталкивающего обогащенную кислородом кровь в аорту и далее по всему телу. Это влечет за собой критическое уменьшение минутного выброса, который неизбежно сопровождается тотальной недостаточностью кровообращения.

Данный синдром значительно осложняет течение целого ряда серьезных кардиологических и токсикологических патологий. Среди основных причин можно выделить следующие:

• Обширный острый инфаркт миокарда. Это самая частая причина. Шок развивается при массивных крупноочаговых и трансмуральных поражениях, когда гибнет более 40 процентов массы мышечной ткани левого желудочка. Мертвая ткань (некроз) не может сокращаться, и сердце теряет свою насосную силу.
• Тяжелые формы миокардита (воспаления сердечной мышцы вирусной или бактериальной природы). Хотя шок при этой патологии встречается в минимальном проценте случаев, он практически всегда влечет за собой смерть пациента из-за тотального поражения волокон миокарда.
• Острые отравления кардиотоксическими ядами, тяжелыми металлами или передозировка некоторыми лекарственными препаратами. Токсический шок усугубляет угнетение ЦНС, ослабляет сердечную деятельность и провоцирует обвальное падение уровня кровотока.

Гораздо реже патология развивается при анатомических дефектах, например, при внезапном разрыве межжелудочковой перегородки или отрыве сосочковых мышц на фоне инфаркта. Также причиной могут стать тяжелые, не купируемые сердечные аритмии и полные блокады проводящей системы сердца, когда желудочки сокращаются хаотично или слишком редко.

Патогенез: как разрушается гемодинамика

Понимание механизмов развития шока позволяет врачам правильно выстраивать тактику спасения. Определяющим фактором при возникновении этого синдрома выступает не артериальная гипотония (низкое давление) как таковая, а существенное, критическое снижение объема эффективно циркулирующей крови и скорости ее доставки к клеткам.

Если в ткани не поступает достаточное количество кислорода, мгновенно развиваются симптомы кислородного голодания на клеточном уровне. Организм, пытаясь выжить, запускает механизм централизации кровообращения. Все доступные резервы немедленно направляются на обеспечение кровью только двух самых главных органов - сердца и головного мозга. Сосуды кожи, мышц, кишечника и почек резко сужаются. Остальные структуры первыми попадают в условия жесточайшего кислородного голодания.

На фоне описанных процессов запускаются мощные нейроэндокринные реакции. В кровь выбрасываются огромные дозы адреналина, норадреналина и гормонов надпочечников. Активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, что приводит к задержке ионов натрия и воды в надежде поднять давление. У больного человека выявляется анурия (полное прекращение выделения мочи), нарушается детоксикационная работа печени, и в течение короткого времени может возникнуть синдром полиорганной недостаточности.

Клиническая картина и симптоматика

Диагностика строится на быстром распознавании специфических клинических признаков. Состояние пациента ухудшается прямо на глазах, поэтому времени на долгие раздумья у бригады скорой помощи нет.

К основным и самым ярким симптомам кардиогенного шока относят следующие явления:

• Катастрофическое падение артериального давления (систолическое давление опускается ниже 80-90 мм рт. ст., а пульсовое давление становится минимальным).
• Тахикардию (частый, но при этом крайне слабый, нитевидный пульс, который с трудом прощупывается на периферических артериях).
• Одышку и удушье. Дыхательная недостаточность характеризуется полной или частичной утратой способности дышать самостоятельно и эффективно. В процесс дыхания активно включается вспомогательная мускулатура шеи и грудной клетки.
• Бледность кожных покровов с землистым или синюшным оттенком. На коже появляются характерные мраморные рисунки и застойные пятна, что свидетельствует о спазме капилляров.
• Нарушение сознания. Пациент может быть чрезмерно возбужден, испытывать панический страх смерти, который по мере нарастания гипоксии мозга сменяется апатией, заторможенностью, ступором и глубокой комой.

Дополнительные проявления

В зависимости от первопричины, клиническая картина может дополняться специфическими признаками. Если шок развился на фоне инфаркта, на первый план выходит мощнейший болевой синдром. Характер боли сходен с классическим приступом стенокардии, но многократно усилен: пациент жалуется на невыносимую, раздирающую или сжимающую боль за грудиной, которая иррадиирует (распространяется) в левую руку, челюсть, лопатку или левый бок.

При формировании альвеолярного отека легких (когда левый желудочек не может перекачать кровь, и она застаивается в малом круге кровообращения) изо рта пациента начинает выделяться обильная белая или розовая пенистая мокрота. Дыхание становится клокочущим, слышимым на расстоянии. Также наблюдается полная анурия - почки перестают фильтровать кровь из-за отсутствия адекватного давления.

Подробная классификация

Шок классифицируется по множественным патогенетическим признакам. На догоспитальном этапе точно определить его вид не всегда представляется возможным, однако в условиях стационара это имеет критическое значение. Ошибочная диагностика первопричины шока и неверно выбранная тактика лечения весьма часто приводят к смерти пациента.

В современной кардиологии и реаниматологии выделяются следующие основные типы:

• Рефлекторный кардиогенный шок. Он вызывается сильнейшими болевыми приступами при инфаркте. Острая боль вызывает рефлекторное падение сосудистого тонуса. Этот тип диагностируется даже при небольшом объеме поражения миокарда и считается самым легким, так как обычно быстро купируется после введения мощных наркотических анальгетиков.
• Истинный кардиогенный шок. Развивается при обширном некрозе мышечной ткани. Сопровождается формированием крупного некротического очага, из-за чего физически снижается сократительная способность сердца. Характеризуется упорным течением и значительно увеличивает показатели смертности.
• Ареактивный шок. Является максимально опасной и тяжелой разновидностью истинного шока. Называется так потому, что патология становится ареактивной - то есть организм пациента абсолютно не реагирует ни на какие вводимые лекарственные препараты. Прогноз в 95 процентах случаев неблагоприятный.
• Аритмогенный шок. В отличие от предыдущих, имеет относительно благоприятный прогноз. Он формируется исключительно как реакция на острое нарушение ритма и проводимости сердца, возникает при пароксизмальных тахикардиях или полных атриовентрикулярных блокадах.

Стадии развития патологического процесса

Патологические изменения, которые характерны для данной сосудистой катастрофы, развиваются ступенчато. Классически кардиогенный шок имеет три последовательные стадии:

1. Стадия компенсации. На этой начальной стадии уменьшается минутный объем кровотока, формируется легкая или умеренная гипотония. За счет мощного выброса адреналина пациент находится в сознании, все клинические проявления имеют умеренный характер. Человек может жаловаться на слабость, холодный пот и головокружение. На этой стадии патология полностью обратима при своевременном медицинском вмешательстве.
2. Стадия декомпенсации. Наступает, когда резервы истощаются. Наблюдается весьма развернутый клинический симптомокомплекс, а также глубокое снижение перфузии крови во всех органах. На этой стадии уровень артериального давления критически мал (часто не определяется тонометром). До появления необратимых изменений остаются считанные минуты. Больной теряет сознание. Резко ослабляется почечный кровоток, критически снижается или полностью прекращается суточный диурез.
3. Стадия необратимых изменений. Данная стадия считается терминальной (предсмертной). Общая симптоматика существенно усиливается, кислородное голодание выражается глубокой коронарной и церебральной ишемией (гибелью клеток мозга). Во многих внутренних органах (печень, почки, кишечник) формируются обширные множественные некрозы. Развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), кровь теряет способность сворачиваться, на коже появляется петехиальная геморрагическая сыпь. Возникают профузные внутренние желудочно-кишечные и легочные кровотечения.

Осложнения и методы интенсивной терапии

Самым распространенным и тяжелым осложнением терминальных состояний называют полиорганную недостаточность, которая логически вытекает из стадии необратимых изменений.

Диагностика шока осуществляется комплексно. Она включает быстрый физикальный осмотр бригадой скорой помощи, лабораторное экспресс-исследование крови (на тропонины, кислотно-основное состояние) и инструментальное обследование (в первую очередь ЭКГ в 12 отведениях для подтверждения инфаркта и мониторинг тонометрии).

Целью интенсивного лечения является немедленное восстановление адекватной гемодинамики, повышение артериального давления и стабилизация нормального сердечного ритма. При таком состоянии в условиях реанимации или прямо в машине скорой помощи обязательно проводят неотложную агрессивную терапию. Она осуществляется путем внутривенного непрерывного введения мощных кардиотоников (дофамин, добутамин, норадреналин - препаратов, заставляющих сердце биться сильнее и сужающих сосуды), наркотических анальгетиков для полного снятия болевого синдрома и проведения массивной оксигенотерапии (вплоть до перевода больного на искусственную вентиляцию легких). Лечится это состояние не только медикаментозным, но и оперативным путем (например, экстренное стентирование коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование для восстановления кровотока в самой сердечной мышце).

Своевременная диагностика, слаженная работа врачей скорой медицинской помощи и наличие высокооснащенных кардиореанимационных отделений - это единственные факторы, способные вырвать пациента из лап кардиогенного шока и сохранить ему жизнь.