Организация сестринского процесса при оказании помощи пациентам с острой дыхательной недостаточностью

Оказание помощи пациентам с острой дыхательной недостаточностью

В современной клинической практике вопросы оказания экстренной помощи при критических нарушениях газообмена занимают одно из важнейших мест. Состояние, при котором система дыхания теряет способность обеспечивать организм необходимым количеством кислорода и эффективно выводить углекислый газ, требует немедленного медицинского вмешательства. Для сохранения жизни пациента медицинскому персоналу необходимо действовать максимально быстро, четко и слаженно, опираясь на глубокие знания патофизиологических процессов.

Острая форма патологии отличается стремительным нарастанием клинической симптоматики. В отличие от хронического течения, когда организм успевает адаптироваться к постепенному снижению уровня оксигенации, острые эпизоды характеризуются внезапным срывом всех жизненно важных функций. Жизнеугрожающий дефицит кислорода в тканях запускает каскад разрушительных реакций, которые без адекватной терапии быстро приводят к необратимым изменениям в коре головного мозга и других чувствительных органах.

Организм человека обладает мощной системой защиты, которая пытается компенсировать нехватку кислорода на начальных этапах. Включаются механизмы учащения сердцебиения, увеличивается объем перекачиваемой крови, возрастает глубина и частота дыхательных экскурсий. Почки начинают активнее выводить токсичные продукты обмена, а костный мозг стимулирует выброс дополнительных эритроцитов. Однако при острой нехватке времени эти приспособительные реакции не успевают развернуться в полной мере, что обуславливает крайнюю тяжесть состояния больного.

Основные этиологические факторы развития синдрома

Происхождение критических нарушений газообмена принято классифицировать на две большие группы в зависимости от локализации первичного патологического процесса. Такое разделение помогает медицинским работникам быстрее сориентироваться в ситуации и выбрать правильную тактику ведения пациента.

Легочные (бронхолегочные) причины

К данной категории относятся состояния, напрямую затрагивающие дыхательные пути, легочную ткань или сосудистое русло малого круга кровообращения:

• Обтурация дыхательных путей инородными предметами, скоплением густой слизи, сгустками крови или аспирированными желудочными массами.
• Механическое перекрытие просвета гортани вследствие западения корня языка у пациентов в бессознательном состоянии.
• Резко выраженный аллергический, токсический или воспалительный отек слизистых оболочек гортани и трахеи.
• Интенсивный спазм гладкой мускулатуры бронхиального дерева (тяжелый приступ бронхиальной астмы).
• Критическое уменьшение полезной площади газообмена в результате массивной пневмонии, спадения доли легкого (ателектаза) или скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакса).
• Закупорка ветвей легочной артерии тромботическими массами (ТЭЛА), что блокирует перфузию альвеол.

Внелегочные факторы

Вторая группа причин связана с нарушением регуляции дыхания или поражением структур, обеспечивающих биомеханику вдоха и выдоха:

• Повреждение дыхательного центра продолговатого мозга на фоне тяжелых черепно-мозговых травм, ишемических или геморрагических инсультов, выраженного отека тканей мозга.
• Токсическое угнетение нервной системы передозировкой наркотических анальгетиков (например, производными морфина) или препаратами барбитурового ряда.
• Паралич или выраженная слабость дыхательной мускулатуры при специфических инфекциях (полиомиелит, столбняк) или воздействии миорелаксантов.
• Острые нарушения системной гемодинамики, провоцирующие глобальную циркуляторную гипоксию тканей.

Стадийность и клиническая картина патологии

Проявления кислородного голодания зависят от степени выраженности расстройств газообмена. Медицинская сестра должна уметь распознавать малейшие изменения в состоянии больного для своевременного информирования врача. Грамотный сестринский уход при одышке и других симптомах гипоксии способен предотвратить переход заболевания в терминальную фазу.

Клиническое течение синдрома принято делить на три последовательные стадии:

1. Начальная фаза (компенсированная). Больной проявляет двигательное беспокойство, возможна неадекватная эйфория, сменяющаяся заторможенностью и паническим страхом. Фиксируется учащение дыхания и пульса, повышается артериальное давление. Кожа может быть гиперемированной или покрытой холодным потом, кончики пальцев и носогубный треугольник приобретают синюшный оттенок (акроцианоз).
2. Фаза глубокой гипоксии (субкомпенсированная). Возбуждение нарастает, пациент мечется в постели. Частота сердечных сокращений достигает критических значений, артериальная гипертензия сохраняется. Синюшность кожных покровов приобретает разлитой (диффузный) характер, либо сменяется мертвенной бледностью.
3. Терминальная фаза (гипоксемическая кома). Происходит полная потеря сознания, угасают физиологические рефлексы. Зрачки максимально расширены и не реагируют на световой раздражитель. Возникают патологические типы дыхания (прерывистое, судорожное, шумное дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса). Артериальное давление катастрофически падает, регистрируются жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма.

Особенности сестринского процесса и интенсивной терапии

Пациенты с подобной клинической картиной подлежат немедленной госпитализации в палаты реанимации и интенсивной терапии. Ведущая роль в стабилизации состояния принадлежит комплексному подходу, где сестринский персонал выполняет важнейшие функции по мониторингу и поддержанию жизнедеятельности.

Базовый алгоритм медицинских действий направлен на ликвидацию причины гипоксии и восстановление адекватного транспорта кислорода к тканям.

Независимые сестринские вмешательства

В ситуациях, требующих экстренного реагирования до прибытия врача, медицинская сестра обязана самостоятельно выполнить ряд спасательных манипуляций.

К дополнительным самостоятельным действиям относятся:

• Физическое устранение источника удушья (например, извлечение инородного тела).
• Применение локальной гипотермии — прикладывание пузырей со льдом к голове и крупным сосудам шеи для снижения потребности головного мозга в кислороде.
• Строгая фиксация параметров гемодинамики (пульса, АД) и частоты дыхательных движений каждые 10–15 минут.
• Обеспечение психологического комфорта для пациентов, находящихся в сознании, чтобы снизить потребность тканей в кислороде, вызванную паникой.

Зависимые вмешательства и подготовка к ИВЛ

Выполнение врачебных назначений требует высокой квалификации сестринского персонала. Медицинская сестра подготавливает системы для катетеризации центральных вен, настраивает аппаратуру для дозированного внутривенного введения препаратов (эуфиллина, кортикостероидов, диуретиков).

Особого внимания требует процедура перевода больного на искусственную вентиляцию легких. Медицинская сестра подготавливает интубационный набор, ларингоскоп, системы для аспирации секрета и сам аппарат ИВЛ.

Аппаратное замещение функции дыхания показано при развитии следующих состояний:

• Полная остановка сердечной деятельности или дыхания (апноэ).
• Крайняя степень истощения дыхательной мускулатуры.
• Резкое падение частоты дыхания (менее 8 циклов в минуту) или критическое тахипноэ (более 35 циклов), не обеспечивающее нормальный газообмен.
• Отсутствие эффекта от консервативной оксигенотерапии на фоне нарастающего цианоза и потливости.
• Развитие альвеолярного отека легких.
• Впадение больного в глубокую кому с угнетением кашлевого и глотательного рефлексов, что создает риск аспирации.