Акушерская тактика и сестринский уход при патологическом предлежании плаценты

Сестринский уход при патологическом предлежании плаценты

В современной акушерско-гинекологической практике одной из наиболее опасных и требующих мгновенного реагирования патологий является аномальное расположение плацентарной ткани. Нормальное течение гестационного процесса предполагает прикрепление детского места в дне или по задней/передней стенке тела матки. Однако под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов может происходить имплантация плодного яйца в нижних отделах матки, что создает серьезную угрозу для жизни как матери, так и внутриутробного пациента. В связи с этим роль среднего медицинского персонала, в первую очередь акушерок, становится критически важной на этапах ранней диагностики и оказания неотложной помощи.

Проблема аномальной плацентации требует от акушерки глубокого понимания физиологических и патологических процессов, протекающих в организме беременной женщины. В третьем триместре, когда нижний маточный сегмент начинает активно формироваться и растягиваться, неэластичная плацентарная ткань неизбежно отслаивается от стенки матки. Этот процесс сопровождается повреждением маточно-плацентарных сосудов, что ведет к развитию кровотечения различной степени интенсивности. Кровотечение носит наружный характер и часто возникает внезапно, на фоне полного благополучия.

При нормальном течении родов первым по родовым путям продвигается плод, после чего происходит отделение и выделение последа. Если же детское место перекрывает пути эвакуации, рождение ребенка естественным путем становится затруднительным или абсолютно невозможным. Акушерка должна быть готова к тому, что малейшее промедление или неправильное действие при транспортировке или осмотре пациентки может спровоцировать массивную, фатальную кровопотерю, приводящую к геморрагическому шоку и гипоксии плода.

Статистические данные свидетельствуют о том, что на ранних сроках гестации (до 22–24 недель) частота выявления низко расположенной плаценты достаточно высока. Однако по мере прогрессирования беременности и увеличения объема матки происходит феномен, называемый «миграцией плаценты». Детское место смещается в краниальном направлении, отдаляясь от внутреннего зева. В результате этого физиологического процесса к моменту родоразрешения частота истинного предлежания снижается и составляет от 0,2% до 3,0% от общего числа беременностей. Тем не менее, каждый такой случай требует высочайшей настороженности медицинского персонала.

Классификация аномалий расположения плаценты

Для выбора правильной акушерской тактики крайне важно точно определить тип патологического расположения детского места. Классификация базируется на степени перекрытия внутреннего зева шейки матки плацентарной тканью.

Полное (центральное) предлежание

При данном варианте патологии внутренний зев матки целиком закрыт плацентой. Даже при полном раскрытии шейки матки плодные оболочки не определяются, и предлежащая часть плода не может опуститься в малый таз. Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути при центральном предлежании абсолютно исключено. Любые попытки консервативного ведения родов или влагалищные исследования без развернутой операционной чреваты профузным кровотечением.

Неполное (частичное) предлежание

Частичное перекрытие зева подразделяется на два подвида. Первое — это краевое предлежание, когда у края внутреннего зева определяется лишь нижний край плаценты, а сам зев перекрыт незначительно. При влагалищном исследовании (выполняемом только врачом и только в условиях операционной) можно пропальпировать шероховатую ткань плаценты и гладкие плодные оболочки.

Второй подвид — боковое предлежание плаценты, при котором детское место перекрывает внутренний зев асимметрично, располагаясь преимущественно на одной из стенок нижнего сегмента. При этом боковое предлежание плаценты оставляет часть внутреннего зева свободной, что позволяет при значительном раскрытии шейки (от 4 см и более) обнаружить нижний полюс плодного пузыря.

Задачи акушерки на догоспитальном этапе и в стационаре

Действия среднего медицинского персонала зависят от того, где именно произошел контакт с беременной (или роженицей) — в фельдшерско-акушерском пункте (ФАП), в машине скорой помощи или в приемном покое стационара. Главная цель — быстрая оценка состояния, остановка или уменьшение кровопотери и организация безопасной транспортировки.

При поступлении пациентки в профильный акушерский стационар акушерка обязана строго и без промедлений выполнять назначения лечащего врача. В случае выбора консервативно-выжидательной тактики (если беременность недоношенная, а кровотечение скудное), акушерка осуществляет круглосуточный уход, контролирует показатели гемодинамики, следит за характером выделений из половых путей и проводит профилактику гипоксии плода. При наличии показаний к экстренному абдоминальному родоразрешению акушерка осуществляет премедикацию, катетеризацию сосудов и мочевого пузыря, а также подготовку операционного поля.

Алгоритм первичных действий при подозрении на патологию

Если женщина обратилась за помощью в ФАП или вызвала бригаду скорой помощи, акушерка должна действовать по следующему строго регламентированному алгоритму:

1. Оценка клинической картины: Сбор анамнеза, выявление характерных симптомов (внезапное безболезненное кровотечение алой кровью).
2. Оценка тяжести состояния: Определение объема кровопотери, измерение артериального давления, подсчет частоты сердечных сокращений и пульса, оценка цвета кожных покровов и уровня сознания.
3. Противошоковые мероприятия: При признаках геморрагического шока необходимо немедленно обеспечить надежный венозный доступ и начать инфузионную терапию для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК).
4. Транспортировка: Если состояние пациентки соответствует шоку I-II степени и удалось стабилизировать гемодинамику, организуется экстренная медицинская эвакуация в ближайший акушерский стационар. Женщину транспортируют строго на носилках с опущенным головным концом.
5. Оповещение стационара: Акушерка обязана по рации или телефону предупредить приемный покой о доставке пациентки с кровотечением для немедленного развертывания операционной и подготовки препаратов крови.

Особенности тактики при центральном перекрытии зева

При полном перекрытии внутреннего зева клиническая картина характеризуется внезапным началом кровотечения без каких-либо предшествующих болевых ощущений или схваток. Обычно это происходит в сроки 30–35 недель. Матка при пальпации остается мягкой, ее тонус не повышен, болезненность отсутствует. Сердцебиение плода может оставаться в пределах нормы или демонстрировать признаки гипоксии.

Ключевые действия акушерки при подозрении на центральный вариант патологии:

• Категорический запрет на влагалищное исследование! Любое мануальное вмешательство спровоцирует усиление кровотечения.
• Обеспечение полного физического и психоэмоционального покоя, укладывание женщины на горизонтальную поверхность.
• Постановка 1-2 внутривенных катетеров большого диаметра.
• Начало инфузии: кристаллоиды и коллоиды вводятся в пропорции 2:1. При падении систолического давления ниже 100 мм рт. ст. растворы вводят струйно, затем переходят на капельный режим.
• Проведение постоянной кислородотерапии через маску.
• Вызов на себя реанимационной бригады, так как риск фатального исхода при транспортировке без реанимационного оборудования крайне высок.

Специфика действий при частичном перекрытии зева

В отличие от полного перекрытия, частичное (включая боковое предлежание плаценты) чаще всего проявляется кровотечением, которое манифестирует с началом регулярной родовой деятельности. При этом наблюдается характерная зависимость: на высоте маточной схватки кровотечение усиливается вследствие натяжения оболочек и отслойки плаценты, а в паузах между схватками — стихает или прекращается.

Если акушерка находится в стационаре и врач после осмотра (в условиях развернутой операционной) подтвердил частичное перекрытие, тактика может включать консервативные акушерские манипуляции. Одним из наиболее эффективных методов является амниотомия (вскрытие плодного пузыря). При раскрытии шейки матки на 2-3 см врач или акушерка (по назначению врача) вскрывает плодные оболочки. При этом изливается часть околоплодных вод, объем матки уменьшается, предлежащая часть плода (обычно головка) опускается в малый таз и прижимает отслоившийся участок плаценты к стенке матки. Этот механический фактор позволяет надежно остановить кровотечение и дает возможность вести роды через естественные пути при условии постоянного кардиомониторинга состояния плода.

В остальном алгоритм оказания доврачебной помощи при частичном перекрытии зева аналогичен действиям при полном: обеспечение венозного доступа, инфузионно-трансфузионная терапия, оксигенотерапия и строгий контроль витальных функций беременной. При любой степени геморрагического шока требуется немедленная мобилизация всех ресурсов медицинского учреждения для спасения двух жизней.

Таким образом, профессионализм, четкость действий и глубокие знания акушерки играют решающую роль в исходе беременности и родов при патологии прикрепления плаценты. Строгое соблюдение алгоритмов и понимание механизмов развития осложнений позволяют избежать критических ошибок и обеспечить максимальную безопасность пациенток.