Как оценивается степень тяжести вреда здоровью

Основы оценки тяжести вреда здоровью человека

Система оценки степени тяжести вреда здоровью (ущерба здоровью), как правило, должна учитывать противоправные действия, в результате которых возникают психические расстройства (заболевания). На сегодняшний день эта категория носит неоднозначный характер. Современное законодательство допускает трактовку, в соответствии с которой любые подобные психические расстройства можно рассматривать в качестве тяжких. В УК имеется на этот счет формулировка: «умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой... психическое расстройство...»

Степень тяжести вреда также регулируется уголовным законодательством. В соответствующих статьях УК говорится о вреде здоровью меньшей тяжести (ст. 112, 115), где не фигурирует психическое расстройство. Если подойти к трактованию формулировок уголовного законодательства буквально, то всякое психическое расстройство можно считать самодостаточным, что автоматически делает уголовно-наказуемый вред здоровью тяжким. Это противоречит устойчивым положениям современной психиатрии, которая понимает под психическим расстройством любое по глубине и продолжительности поражение психики, включая наиболее тяжелые и самые незначительные, хронические и кратковременные состояния.

Психические расстройства находятся в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью потерпевших, поэтому по существующим научным представлениям, в принципе могут отвечать квалифицирующим признакам любой степени тяжести вреда здоровью.

Если в качестве признака классификации рассматривать вред, который опасен для жизни (в том числе угрожающее жизни состояние), то можно использовать несколько медицинских критериев в виде психических расстройств:

• психогенное расстройство с завершенным суицидом, которое является проявлением психического расстройства;
• психогенное психическое расстройство с попыткой самоубийства (преднамеренное самоповреждение или отравление, которые не привели к смерти только по причине обстоятельств, которые не зависят от потерпевшего, включая своевременное оказание медицинской помощи);
• психическое расстройство, включая клинические проявления в виде психопатологических, соматических симптомов, которые нельзя полностью компенсировать организмом (обычно завершаются смертельным исходом).

Критерии тяжести вреда здоровью

В соответствии с п. 16 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда здоровью человека, предотвращение смертельного исхода при оказании медицинской помощи, нельзя принимать во внимание, определяя степень тяжести вреда для здоровья. Этим формируется необходимость экспертного клинико-динамического прогноза психических расстройств, оцениваемых независимо от оказанной, возможно, медицинской помощи.

Наряду с этим содержательное насыщение иных квалификационных признаков, присутствующих в юридических критериях уголовного законодательства (ст. 111, 112, 115), нельзя использовать в неизменном виде при судебной и психиатрической экспертизах. Например, квалифицирующие признаки в виде стойкой утраты общей трудоспособности трудно использовать по отношению к детям и подросткам с психическими расстройствами. Аналогично его использование усложняется и по отношению к взрослым с определенными вариантами психической патологии, не приводящими к нарушению трудовой деятельности, но существенно сказывающимися на других сферах жизни и деятельности. По этой причине важно выявить квалифицирующие признаки, которые будут пригодными для оценки степени тяжести вреда здоровью любой степени тяжести с разработкой соответствующих судебно-психиатрических медицинских критериев.

В ходе разработки квалифицирующих признаков (юридических критериев) для каждой степени тяжести вреда здоровью следует учесть, что в отношении потерпевшего с психическим расстройством равнозначным аналогом показателя «утрата общей трудоспособности» может быть показатель «дезадаптация». Дезадаптированность представляет собой проявляющиеся нарушения личностного функционирования в разных областях жизнедеятельности. В узком смысле слова это происходит в социальной сфере при межличностном взаимодействии, в семейной, сексуальной, трудовой сфере у взрослых людей, в школьной жизни у малолетних и несовершеннолетних лиц. В случае различных психических (психосексуальных) расстройств можно наблюдать от одного до нескольких вариантов нарушений в перечисленных областях, где определяются соответствующие совокупности видов дезадаптации.

Рассмотрим несколько признаков классификации:

1. Тяжкий вред означает «вред здоровью, опасный для жизни» и «стойкую дезадаптацию выраженной степени» (ст. 111 УК).
2. Вред здоровью средней тяжести в виде «длительного расстройства здоровья». Для него характерна «стойкая дезадаптация средней степени» (ст 112 УК);
3. Легкий вред с «кратковременным расстройством здоровья» и «стойкой дезадаптацией легкой степени» (ст. 115 УК).

Если существует несколько признаков, то тяжесть вреда может определяться по тому из них, который в большей мере соответствует тяжести вреда.

Оценка вреда здоровью также производится по нескольким признакам:

1. Тяжкий вред:
   • вред здоровью (опасен для жизни);
   • выраженная, стойкая дезадаптация.
2. Средняя тяжесть вреда:
   • длительное расстройство здоровья;
   • средней степени стойкая дезадаптация.
3. Легкий вред:
   • кратковременное расстройство здоровья;
   • легкой степени стойкая дезадаптация.

Все виды дезадаптации могут оцениваться в соответствии с характерными для них вариантами ограничений жизнедеятельности:

• социальная дезадаптация оценивается в соответствии со способностью к общению, контролю своего поведения в социальных контактах;
• семейная дезадаптация оценивается в зависимости от способности к общению с членами семьи, контроля своего поведения в их кругу;
• трудовая дезадаптация расценивается способностью заниматься трудовой деятельностью;
• школьная дезадаптация оценивается способностью обучаться, контролировать собственное поведение в школе;
• сексуальная дезадаптация расценивается способностью к партнерским сексуальным отношениям.

Для детей дошкольного возраста аналогом школьной дезадаптации считается ограничение способности к обучению различным навыкам (бытовые, культурные и др.). Для совершеннолетних потерпевших, которые совмещают учебу и работу, оценивается школьная и трудовая дезадаптация.

Можно выделить несколько дефиниций приведенных выше способностей:

• Способность обучаться, то есть воспринимать, запоминать, усваивать и воспроизводить знания (общеобразовательные, профессиональные и др.), овладеть навыками и умениями (профессиональные, социальные, культурные и бытовые).
• Способность осуществлять контроль своего поведения, то есть осознавать себя и адекватно вести себя, учитывая социально-правовые и морально-этические нормы.
• Способность общаться, то есть устанавливать контакты с людьми через восприятие, переработку и передачу информации.
• Способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с ее содержанием, объемом, качеством и условиями выполнения. Этот процесс состоит из мотивации труда, воспроизведении специальных профессиональных знаний, умений и навыков в виде эффективного и продуктивного труда, взаимодействия с другими лицами в социально-трудовых отношениях, соблюдения рабочего графика, организации рабочего дня.
• Способность к сексуальным отношениям. возникающим между партнерами, включающая способность к взаимному сексуальному удовлетворению, которое достигается в зависимости от уровня межличностных отношений, сексуального влечения и биологических (анатомо-физиологических) возможностей.

В соответствии с длительностью параметры могут быть идентичными для видов повреждений: временной считается дезадаптация меньше 120 дней, кратковременной — менее 3 недель, длительной временной — от 3 недель и менее 120 дней. По этому показателю можно оценить длительность расстройства здоровья. Стойкой можно считать дезадаптацию, которая длится не менее 120 дней. Для нее характерна необратимость нарушений.

В таблице 1 рассматриваются понятия временной и стойкой дезадаптации, принципы для определения ее выраженности и показатели для принятия экспертного решения.

Таблица 1. Характеристики и экспертное значение дезадаптации

Оценка степени тяжести вреда здоровью

Медицинский критерий в отношении тяжкого вреда здоровью в виде психического расстройства иногда рассматривается в качестве стойкой дезадаптации выраженной степени, которая длится не меньше 120 дней в любой области, включая социальную, семейную, трудовую, школьную, сексуальную. Их оценка происходит по нескольким вариантам ограничения жизнедеятельности:

1. неспособность общаться, проявляющаяся в неспособности устанавливать контакты с людьми посредством восприятия, переработки и передачи информации;
2. неспособность осуществлять контроль и коррекцию своего поведения, потребность в постоянной помощи (надзоре) со стороны окружающих;
3. неспособность обучаться, то есть воспринимать, запоминать, усваивать и воспроизводить общеобразовательные и профессиональные знания, овладевать навыками и умениями, включая профессиональные, социальные, культурные и бытовые;
4. неспособность к труду, то есть к осуществлению трудовой деятельности в соответствии с определенными требованиями к ее содержанию, качеству, объему и условиям (неспособность воспроизводить специальные профессиональные знания, умения и навыки в виде продуктивного и эффективного труда, неспособность взаимодействовать с другими людьми в социальных трудовых отношениях, соблюдать рабочий график, организовать рабочий день), полная невозможность или противопоказанность деятельности;
5. неспособность к сексуальным отношениям с партнером в виде потери партнерских отношений и (или) отсутствия нормативной половой активности по причине сниженного или искаженного полового влечения, формирования функционального сексуального расстройства, вызывающего нарушение психофизиологических реакций сексуальной активности.

Среди медицинских признаков по отношению к средней тяжести вреда здоровью в виде психических расстройств можно выделить пригодные для использования в ходе проведения комплексных экспертиз.

1. Временную дезадаптацию по причине психического расстройства в любой области личностного функционирования (социальная, семейная, трудовая, школьная, сексуальная) длительностью от 3 недель, но меньше, чем 120 дней (длительное расстройство здоровья).
2. Стойкую дезадаптацию средней степени, которая длится не меньше 120 дней в любой сфере, где оценка производится в зависимости от следующих ограничений жизнедеятельности:
   • способность общения (способность к общению при регулярной частичной помощи и с использованием по необходимости вспомогательных технических средств);
   • способность контроля своего поведения (постоянное уменьшение критики к собственному поведению и окружающей обстановке с возможностью частично корректироваться только с помощью других лиц);
   • способность к обучению (возможность для обучающихся или воспитанников обучаться только в специальном, коррекционном образовательном учреждении, на дому по специальным программам и с применением технических вспомогательных технологий и средств);
   • способность выполнять трудовую деятельность (трудиться возможно только в специально сформированных условиях труда, при использовании помощи других лиц или технических средств);
   • способность поддерживать отношения с партнером в форме резкого сокращения нормативной половой активности, что происходит по причине уменьшения, исчезновения или искажения полового влечения, появления функционального сексуального расстройства.

Если рассматривать легкий вред здоровью в виде психических расстройств, то специалисты используют несколько медицинских критериев:

1. Временную дезадаптацию в любой из области функционирования, включая социальную, семейную, трудовую, школьную, сексуальную (до 3 недель) — кратковременное расстройство здоровья.
2. Стойкую дезадаптация легкой степени в любой сфере длительностью не меньше 120 дней. Здесь оценка осуществляется по нескольким ограничениям жизнедеятельности:
   • общение (способность общаться со снижением темпа и объема передачи и получения сведений, использование вспомогательных технических средств по необходимости);
   • контроль поведения в сложных жизненных ситуациях, затруднение в выполнении ролевых функций, которые затрагивают соответствующие области жизни (возможность частичной самокоррекции);
   • способности обучаться (получение образования соответствующего уровня в государственных образовательных учреждениях общего назначения при использовании специальных методов и режимов обучения, вспомогательных технических средств);
   • выполнение трудовой деятельности в нормальных условиях при сниженной квалификации, тяжести, степени напряженности и уменьшении объема, а также невозможность продолжить работать по основной квалификации с сохранением возможности в таких же условиях осуществлять деятельность по более низкой квалификации;
   • поддержание межпартнерских отношений, то есть сексуальная активность при существовании сильных негативных чувств, отсутствие способности испытывать удовольствие по причине исчезновения, искажения, снижения полового влечения, проявления изолированного функционального сексуального расстройства, повлекшего нарушение психофизиологических реакций.

Отметим, что стойкость дезадаптации психических расстройств, причинно-связанных с травмирующими воздействиями, может присутствовать при наличии каждой степени тяжести вреда здоровью. При временной дезадаптации оценивать необходимо не ее выраженность, а продолжительность. Существует 2 варианта длительности, которые дифференцируют медицинские критерии по отношению к средней тяжести и легкому вреду здоровью. Долговременное существование психопатологических симптомов не может исключить оценку вреда здоровью в качестве легкого в ситуации кратковременной дезадаптации (менее 3 недель). Отсутствующая дезадаптация дает возможность провести оценку расстройства в качестве такого, которое не может причинить вред здоровью человека.

В некоторых ситуациях анализ степени причинения вреда здоровью в виде психического и психосексуального расстройства провести невозможно на момент первичного освидетельствования. Особенно это характерно для потерпевших с неясным исходом непосредственного последствия. В этом случае экспертами определяется срок вторичного (повторного) освидетельствования с его мотивацией в экспертном заключении. В состав обоснования может быть положен, например, прогнозирование высокой вероятности развития более значительного стойкого нарушения адаптации, чем имеющейся на момент освидетельствования.

При существовании нескольких медицинских критериев тяжесть вреда здоровью можно определить в соответствии с тем признаком, который в больше мере относится к степени тяжести вреда.

Можно отметить, что для алгоритма экспертного исследования степени тяжести вреда здоровью, которое влечет за собой психические расстройства, характерен следующий состав:

• устанавливается наличие (отсутствие) психического расстройства, включая его квалификацию в зависимости от диагностических критериев МКБ-10, выявляются особенности клинико-психопатологического оформления и течения (динамики) по внешним факторам на всех стадиях юридически значимых ситуаций, а также в пред- криминальных периодах;
• устанавливаются или исключаются причинно-следственные связи выявленного психического нарушения с травмирующим воздействием; квалифицируется его характер, который может быть прямым, опосредованным (косвенным); происходит выбор формы вывода, которая может быть категоричной или вероятностной;
• определяется вред здоровью (легкий, средней тяжести, тяжкий) по причинно-связанному с травмирующим воздействием психическому расстройству в зависимости от медицинских критериев квалифицирующих признаков (существование дезадаптации, ее продолжительность, выраженность в случае стойкого характера).

В случае выявленного психического расстройства, необходим анализ его динамики по нескольким стадиям юридически значимой ситуации: криминальная, посткриминальная, судебно-следственная. Важно помнить, что, анализируя психическое состояние потерпевших в предкриминальном периоде, необходимо оценивать динамику и квалификацию психического расстройства, которое возникает в криминальном и (или) последующих периодах.