Психические расстройства: временные и хронические

Пароксизмальные расстройства

Не столь однозначными являются выводы при осуществлении судебно-психиатрической оценки наиболее характерных для клиники эпилепсии психопатологических состояний, которые представляют собой пароксизмальные расстройства. Это обусловлено тем, что пароксизмальные расстройства психики и противоправное поведение обладает совершенно разными связями, а сами пароксизмы представлены целым спектром различных патологических состояний в зависимости от их структуры и глубины.

Необходимым условием констатации пароксизмального расстройства эпилептической природы является их периодичность, стереотипность, немотивированность, внезапное возникновение, автономность, нарушение сознания различной выраженности, полная или частичная амнезия пароксизмального состояния. Здесь, в первую очередь, необходимо уточнить хронологические критерии (наличие пароксизмальных расстройств в момент совершения инкриминируемого деяния).

Распространенным проявлением пароксизмальных расстройств у эпилептиков и лиц, которые находятся на экспертизе, является большой судорожный припадок, который может у некоторых пациентов принимать серийный характер. Тем не менее, насколько значимым он является для диагностирования эпилепсии в качестве болезни, настолько и нейтральным представляется с точки зрения оценки вменяемости. Исследователь В. П. Ясинский еще в 1935 году отметил, что единственно верным признаком эпилепсии у человека может являться судорожный припадок. Но проявившийся один раз припадок не означает обязательное наличие эпилепсии.

Если у больного в процессе совершения общественно опасного деяния наблюдается пароксизмальное состояние, которое сопровождается нарушением сознания, то он может не осознавать фактический характер и опасность для общества своих действий. Он не может руководить такими действиями, поэтому в соответствии с медицинским критерием невменяемости подобные состояния относят к категории «временные психические расстройства». В соответствии с МКБ-10 рассматриваемые состояния определяются в качестве других психотических расстройств мозга в связи с эпилепсией (F06.812).

Хронические психические расстройства

Категория хронических психических расстройств используют в случае отчетливой прогредиентности эпилептического процесса. Здесь важно учесть ведущий синдром в период, который относится к инкриминируемому деянию, степень стабильности психопатологического проявления, выраженности интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевого нарушения, психотический уровень психопатологического проявления. Здесь главную роль играют специфические изменения личности при эпилепсии, поскольку их наличие требуется при постановке диагноза «эпилепсия».

Судебно-психиатрическая оценка эпилептического психоза не вызывает большой сложности, поскольку в этой ситуации правонарушение совершается по явно болезненному психотическому механизму при наличии галлюцинаторно-бредовых симптомов, расстроенного сознания. Это создает препятствия для испытуемого осознавать опасность для общества и фактический характер своего деяния и руководить своими действиями. Медицинские критерии невменяемости трактуют подобные состояния в качестве «хронического психического расстройства». МКБ-10 определяет их как бредовые (шизофреноформное) расстройства, проявляющиеся в связи с эпилепсией (F06.22).

Как и в случае прочих органических и процессуальных заболеваниях, которые обладают прогредиентным течением, при эпилепсии проблема вменяемости или невменяемости может быть разрешена в соответствии со степенью болезненного изменения личности.

Больного можно признать вменяемым в отношении инкриминируемых ему деяний, когда на начальном этапе заболевания (в случае малопрогредиентного или регредиентного течения процесса) не столь выражены специфические эпилептические изменения личности с относительным сохранением формальных способностей, критики, работоспособности и полной или частичной восстановленной социальной адаптацией. Важно принимать ко вниманию выраженность изменений личности в плане сохранности интеллектуально-мнестических, критических и прогностических способностей, работоспособности, социальных связей. Не может возникнуть сомнений и в тех ситуациях, когда присутствует долговременное прогредиентное течение эпилептического процесса с отмеченной существенной утратой профессиональных навыков, снижением критики, недостаточным пониманием совершенного действия и его последствий, сформированность выраженных специфических изменений личности, интеллекта, что свидетельствует об эпилептической деменции.

Признаки и особенности временных и хронических расстройств

Наименьшую сложность в судебно-психиатрической оценке представляет собой состояние выраженного эпилептического слабоумия (деменция при эпилепсии – F02.8.2 по МКБ-10). Оно является однозначно исключающим возможность больных правильно осознать настоящий характер собственных действий, включая руководство ими. Если рассматривать медицинский и юридический критерий невменяемости, то подобное состояние можно обозначить в качестве слабоумия.

Для больных эпилепсией свойственны несколько форм реагирования, включая снижение подвижности и гибкости психических процессов, в некоторых ситуациях степень напряженности аффекта, брутальность, низкая способность планировать свои поступки и прогнозировать их последствия, легкое проявление сверхценных идей. Все это определяет невозможность для испытуемого в полной степени осознать фактический характер собственных действий и руководить ими. По этой причине в отношении рассматриваемых лиц чаще всего используется статья 22 УК.

Анализ такой «промежуточной «категории лиц показал, что при наличии типичного пароксизмального расстройства рекомендации по отношению к юридическому критерию основаны, в первую очередь, на оценке степени выраженности эмоционально-волевых и интеллектуально-мнестических нарушений, расстройств влечения, степени личностного расстройства.

Однако, оценивая психопатологические расстройства, которые были отмечены у обследованных больных, ученые выяснили, что подобные нарушения часто нельзя включить в соответствующий клинический синдром. Они, как правило, не являются стабильными, проявляясь в субъективно трудных случаях, что может быть спровоцировано любым внешним неблагоприятным фактором. Сюда можно включить личностные расстройства, нестойкие сензитивные идеи отношения, психопатоподобные, аффективные нарушения. В первую очередь эти расстройства касаются тех людей, которые находятся в дисфорическом состоянии.

В данном случае речь идет о состоянии тяжелой дисфории непароксизмального характера. Оно не доходит до психотического уровня во время совершения инкриминируемого деяния, но лишает испытуемых в полной степени осознать фактический характер собственных действий и руководить ими.

Во время деликта у больных отмечаются личностные особенности, включающие аффективную заряженность, ригидность, негибкое поведение, склонность накапливать негативно окрашенные переживания, низкую способность к интеллектуальному и волевому контролю действий и неспособность прогнозировать собственное поведение, неадекватную самооценку, плохое понимание мотива поступков и эмоций окружающих. Все это снижает способность в полной мере осознания фактического характера своих действий и руководство ими. По причине наличия имеющихся особенностей психики, характерных для эпилепсии, а также определенных личностных особенностей испытуемые не способны в полной мере осмысливать криминальную ситуацию, оценивать собственную роль в ней, выбирать поведение.

Таким образом, для обследуемых больных характерно сохранение способности понимать противоправность и наказуемость своих деяний (отсутствие психологического критерия невменяемости). Одновременно с этим их личностные особенности, свойственные эпилептическому процессу, существенно влияли на поведение в инкриминируемых им ситуациях. Это привело к снижению их способности осознания фактического характера своих действий (по интеллектуальному критерию), что в полной мере препятствовало их руководству (по волевому компоненту). Наиболее актуально для рассматриваемого контингента больных – адекватный прогноз последствий совершенного. Решение экспертных вопросов в этом случае не может исходить исключительно (и абстрактно) из имеющейся психопатологии. Его необходимо выстраивать на анализе того, каким образом данная психопатология воздействует на поведение, а именно, как она связана с противоправными действиями в соответствующем случае.

Экспертные заключения по отношению к лицам с психической патологией, включая больных эпилепсией, должны отражать способность лиц к осуществлению процессуальных функций в юридически значимых ситуациях, учитывая характер психических расстройств и их динамику. Больные эпилепсией с глубокими психическими расстройствами и признанные невменяемыми, не могут правильно понять суть предъявленных им обвинений и значения обосновывающих его доказательств. Они не способны также защищать свои права и предоставить доказательства, заявлять ходатайства. Таким образом, данные лица считаются недееспособными, что объясняется тем, что в соответствии с глубиной поражения психических функций психические расстройства, которые обуславливают невменяемость и процессуальную не дееспособность, в большинстве тождественны. Их можно считать соответствующими «психотическому уровню «нарушения психической деятельности.

Максимальный интерес представляют случаи, в которых при малопрогредиентном течении эпилептического процесса, не отмечены выраженные специфические изменения личности. Это случаи, когда при благоприятном течении процесса эпилепсии, у больного в момент совершения деяния было отмечено пароксизмальное состояние с расстройствами сознания, что лишило его на тот момент способности понять фактический характер своих действий. Что касается содеянного, то такие лица признавались невменяемыми по причине «временного психического расстройства». Тем не менее, на момент производства экспертизы, а тем более судебного разбирательства они уже в полной мере воспринимали обстоятельства дела, и могли даже дать показания (признак «дееспособности»).

Рассматривая проблему процессуальной дееспособности пациентов, больных эпилепсией, важное значение имеет оценка их возможности в процессе признания вменяемости осуществлять право на защиту в силу обнаруженных психических недостатков.

Шишков С. Н. в 1998 году подчеркнул, что наличие у обвиняемых психических недостатков, которые препятствуют самостоятельному осуществлению права на защиту, может повлечь за собой юридические последствия следующих видов:

• обязательное участие в деле защитника;
• обязательное предварительное следствие.

УПК трактует обвиняемых с психическими недостатками в качестве самостоятельно не способных по причине имеющихся заболеваний осуществлять собственное процессуальное право, реализовав в полной мере предоставленные им законом средства защиты от предъявляемых обвинений.

Эпилептическим больным, которые признаны как «вменяемыми, так и тем более» ограниченно вменяемыми», с наличием уже на ранних стадиях эпилепсии формирующихся специфических личностных особенностей, требуется право на защиту. Это обусловлено тем, что характерная для них ригидность психических процессов, застреваемость на мелочах, злоба, жажда мести, невозможность отделять главное от второстепенного, обида, склонность к паранойяльному построению хотя и не исключают их возможности осознать в полной мере или частично фактический характер своих действий и руководить ими, но способны сделать их неспособными полностью защитить себя.

По причине преобладания особо опасных правонарушений, совершенных данным контингентом больных, с целью профилактики у этой группы повторных деяний большую роль играют определения общественной опасности и точный выбор мероприятий медицинского характера.

Существует определенный алгоритм обоснования общественной опасности, который включает следующие действия:

• обозначить клинико-психопатологические и социально-психологические факторы риска совершения противоправного деяния;
• квалифицировать ведущий синдром;
• определить механизм ООД;
• уточнить форму течения заболевания, определить этап и тип течения эпилептического процесса;
• выявить повторность деяния, определить повторяемость психопатологического синдрома и механизма ООД при прошлом или настоящем деянии.

На всех стадиях должно осуществляться определение и обоснование опасности для общества, при этом основная цель принудительного лечения заключается в минимизации риска совершения ООД. По этой причине необходимо рассмотреть стадии обоснования общественной опасности, которые состоят из:

• диагностики;
• оценки риска для себя и других лиц в момент осмотра (СПЭ, проведение принудительного лечения, выписка из больницы);
• оценки риска, учитывающей прогноз повторения психопатологического механизма ООД;
• формирования совокупности аргументов в пользу того, что опасность относится к психическим расстройствам.

В процессе дифференцированной рекомендации принудительных мероприятий медицинского характера невменяемых больных важно выявление или исключение психопатологических признаков, которые не связаны с общественной опасностью, но определяют нарушение режима содержания.

В этом случае необходимо разъяснение для суда характера и степени общественной опасности больного, необходимости и достаточности рекомендуемых мер, включая доказательство связи опасности и имеющихся у больных психических расстройств.

Рекомендуя принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением, важно дать обоснование того, что в соответствии со своим психическим состоянием больные «представляют особую опасность как для других лиц, так и для себя, требуя при этом непрерывного и интенсивного наблюдения». Необходимы доказательства, что больной в соответствии с тяжестью совершенного деяния, повторностью ООД, тенденцией к грубому нарушению режима содержания, в том числе и информацией по данным предыдущих стационирований (нападение, агрессия по отношению к медперсоналу и больным, побеги, групповое нарушение режима), является социально опасным.

При обосновании данного вида принудительного лечения, нужно учитывать психические особенности больного эпилепсией, которые включают:

• стойкие, выраженные специфические изменения личности (жестокость, злопамятность, брутальность, эгоцентризм, мстительность, несдержанность, аффективная ригидность, застреваемость и др.);
• частые состояния дисфорического характера, которые могут быть пароксизмальными и непароксизмальными с выраженной агрессией;
• тенденция к импульсивным аутоагрессивным и гетероагрессивным действиям;
• частое полиморфное пароксизмальное состояние;
• стойкое бредовое расстройство с направленностью бредовых идей, направленных на конкретных лиц, особенно включая ближайшее окружение;
• императивные галлюцинации слуха;
• нарушение влечений;
• прогредиентное, злокачественное течение эпилепсии.

Обосновывая рекомендации принудительного лечения в психиатрических стационарах, следует определить доказательную базу. Она должна содержать информацию о том, что больной в силу определенных психических нарушений, вероятного риска совершения деяния требует «постоянного наблюдения», то есть представляет опасность для общества.

Подэкспертные лица, которые направляются для лечения в стационар, не могут представлять особой опасности для общества, но по причине наличия психических нарушений стойкого или рецидивирующего характера, имеют склонность вести асоциальный образ жизни, повторить свое деяние и нарушить больничный режим, требуют специально организованное лечение.

Показатели, которые важно принимать во внимание:

• выраженность изменения личности, включая эксплозивность, раздражительность, недоверчивость, вспыльчивость и назойливость;
• продуктивность симптомов, включая бредовые идеи и галлюцинаторные расстройства, которые имеют стойкий, необратимый характер;
• частые полиморфные пароксизмальные расстройства, включая пароксизмальные состояния сознания;
• аффективное расстройство с мыслями о суициде, в том числе тенденция, идеи самообвинения и самоуничижения;
• дисфорическое состояние, в том числе и в момент совершения деяния;
• интеллектуально мнестическое снижение, которое сопровождается слабоумием;
• прогредиентное течение процесса эпилепсии;
• расстройство влечения в виде сексуальной расторможенности, склонности злоупотребления наркотиками, алкоголем, токсическими веществами;
• преобладающие негативно-личностные механизмы ООД;
• повторное осуществление ООД.

Направлению в психиатрический стационар общего типа подвергаются лица, «нуждающиеся в стационарном лечении и наблюдении, но не требующие интенсивного наблюдения». Необходимы доказательства отсутствия склонности к нарушению режима содержания в прошлом и определенных антисоциальных тенденций. Важно помнить, что неполное критическое отношение пациента к собственному состоянию не даст возможности провести лечение в амбулаторных условиях.

В основании принудительного лечения отражаются следующие факты:

• личностные особенности подэкспертных лиц с преобладанием «положительных качеств». включая педантичность, аккуратность, угодливость, сензитивность, тревожность, инфантильность;
• наличие редких пароксизмальных расстройств с преобладанием генерализованного судорожного состояния, отсутствие полиморфизма припадков;
• абортивная психотическая симптоматика нестойкого характера, включающая бредовые идеи, нарушенное восприятие, аффекты;
• эмоционально-волевые нарушения умеренной выраженности, интеллектуальная несостоятельность;
• малопрогредиентное течение процесса эпилепсии;
• преобладающие продуктивные психотические механизмы ООД.

Показания к амбулаторному принудительному лечению существуют тогда, когда больной «не нуждается в помещении в стационар». В случае наличия относительной социальной сохранности, способности больного осознавать смысл используемой меры и организации своего поведения в соответствии с врачебными предписаниями имеют место:

• острые психотические или пароксизмальные состояния, которые разрешились на момент проведения экспертизы и не имеют тенденции повторяться, но требуют контроля врача и профилактики в виде терапии;
• полиморфное пароксизмальное расстройство, поддающееся лечению;
• стертое аффективное расстройство депрессивного круга;
• формы реагирования, основанные на специфических личностных особенностях со сниженной подвижностью и гибкими психическими процессами;
• низкая способность к планированию и прогнозированию как своих поступков, так и их последствий;
• специфическое изменение личности, проявленное ригидностью, обидчивостью, вспыльчивостью, злобой;
• ситуационно-спровоцированные деяния при ликвидации провоцирующей ситуации и маловероятном ее повторении.

Точный анализ и обоснование клинических психопатологических параметров дают возможность сделать вывод о характере, степени, прогнозе потенциальной опасности больного для общества. Это имеет большое значение в решении проблем прекращения принудительного лечения, при определении особенностей наблюдения в диспансере.

О сниженной общественной опасности больного с преобладающими продуктивно-психотическими механизмами ООД судят только в случае проявления стойкого улучшения психического состояния и отработки системной профилактической терапии.