Гиповолемия: скрытая угроза для кровообращения и методы ее компенсации

Скрытая угроза для кровообращения и методы ее компенсации

В современной медицинской науке и клинической практике огромное внимание уделяется состоянию кровеносной системы человека. Кровь выступает в роли главной транспортной магистрали, которая непрерывно доставляет жизненно важный кислород и питательные вещества к каждой клетке нашего тела. Чтобы эта сложная система работала без сбоев, необходимо строгое соблюдение баланса между объемом самой жидкости и вместимостью сосудов, по которым она протекает. Любые серьезные отклонения от этого природного равновесия неизбежно ведут к тяжелым последствиям для всего организма, нарушая базовые процессы обмена веществ.

Фундаментом нормальной циркуляции крови является адекватная волемия. Этот термин описывает общее состояние объема крови в теле. Для понимания патологических процессов врачи четко разграничивают такие понятия, как нормоволемия, гиперволемия и гиповолемия. Все эти состояния оцениваются исключительно через призму соотношения емкости всего сосудистого русла к тому объему крови, который в данный момент активно циркулирует по артериям, венам и капиллярам. Если сосуды расширяются, а объем крови остается прежним, или если объем крови падает при неизменном тонусе сосудов, организм начинает испытывать колоссальный стресс.

Поиски точного определения нормального объема крови продолжались в научном сообществе более ста лет. Сегодня медицинский мир пришел к единому консенсусу. Нормоволемией решено считать только такое состояние, при котором объем циркулирующей крови (ОЦК) полностью соответствует физиологической емкости сосудистого русла. При этом у человека должны полностью отсутствовать любые признаки напряжения гемодинамики и дыхательной системы. У здорового пациента с нормальным объемом крови нет тахикардии, отсутствует периферический сосудистый спазм, а частота дыхательных движений остается в пределах физиологической нормы.

Врачи оценивают состояние волемии пациента по множеству различных клинических признаков. Одним из самых важных маркеров является состояние периферического кровотока. Его определяют по динамике температуры кожных покровов на конечностях, а также по скорости фильтрации и выделения мочи почками. Опытный специалист всегда обратит внимание на то, холодные ли у пациента руки и насколько быстро восстанавливается цвет кожи после легкого нажатия.

Однако наиболее надежным и объективным методом в условиях современной реанимации считается аппаратный мониторинг. Врачи ориентируются на динамику амплитуды плетизмографической кривой, которая непрерывно фиксируется при проведении пульсоксиметрии. Этот метод позволяет в режиме реального времени оценивать, насколько эффективно кровь доходит до самых отдаленных участков тела, и оперативно принимать решения о необходимости медицинского вмешательства.

Состояние гиповолемии: суть и механизмы развития

Интересно, что несоответствие между объемом циркулирующей крови и вместимостью сосудов может возникнуть даже в том случае, если физический объем жидкости в организме остается в пределах нормы. Такое парадоксальное явление связано с внезапным и резким увеличением самой емкости сосудистого русла. Сосуды теряют свой тонус, патологически расширяются, и имеющейся крови просто не хватает для того, чтобы заполнить их и создать необходимое давление.

Такой вариант патологии чаще всего встречается при развитии так называемого дистрибутивного (перераспределительного) шока. Подобные реакции характерны для тяжелой асфиксии, масштабных аллергических реакций (анафилаксии), а также при тяжелых эндогенных и экзогенных интоксикациях, например, при сепсисе. Некоторые исследователи называют этот феномен относительной гиповолемией. Несмотря на то что кровь не покидала пределы тела, это состояние сопровождается критическим снижением венозного возврата к сердцу. Сердечный выброс падает, периферический кровоток нарушается, ткани перестают получать кислород, и стремительно развивается тяжелая гипоксия.

Таким образом, различные виды этого синдрома имеют в своей основе совершенно разные сосудистые и клеточные реакции. При истинном (абсолютном) уменьшении ОЦК организм пытается спасти ситуацию за счет периферического спазма сосудов. При увеличении емкости русла, напротив, наблюдается патологическая сосудистая релаксация. Именно поэтому патогенез этих состояний различен, и для их успешной коррекции врачи используют диаметрально противоположные методы лечения. В первом случае критически важно быстро восполнить потерянный объем жидкости, а во втором - применить препараты, повышающие тонус сосудистой стенки. В зависимости от причины, шок классифицируют как гиповолемический или вазогенный.

Главные причины потери объема крови

Когда врач диагностирует гиповолемию, вызванную физическим уменьшением ОЦК, его первоочередной задачей становится немедленный поиск причины этой потери. Только устранив источник проблемы, можно надеяться на успешную стабилизацию состояния пациента. Базовыми причинами снижения объема крови выступают массивные кровотечения, недостаточное восполнение естественных потерь жидкости или специфический выход жидкой части плазмы из сосудов в так называемые «третьи пространства» тела.

Среди наиболее частых и опасных факторов, провоцирующих данное состояние, выделяют:

• Внутричерепные кровоизлияния, возникающие при инсультах или тяжелых черепно-мозговых травмах.
• Массивные скрытые кровотечения во внутренние полости тела (разрыв тканей печени, селезенки, повреждение крупных магистральных сосудов при тупой травме живота).
• Профузные легочные кровотечения, связанные с туберкулезом, онкологией или травмой грудной клетки.
• Желудочно-кишечные кровотечения из язв, эрозий или варикозно расширенных вен пищевода.
• Обширные хирургические операции, сопровождающиеся неизбежной кровопотерей.
• Тяжелые генерализованные инфекции и септические состояния, разрушающие сосудистую стенку.
• Масштабные термические или химические ожоги большой площади поверхности тела.
• Выраженный болевой синдром и травматический шок.
• Острые кардиогенные и васкулярные катастрофы, нарушающие насосную функцию сердца.

Специфические причины у новорожденных детей

Особого внимания заслуживает педиатрическая практика, так как детский организм невероятно чувствителен к малейшим колебаниям объема жидкости. У новорожденных малышей гиповолемия может развиваться по своим, специфическим причинам, которые требуют мгновенного реагирования неонатологов.

Во-первых, критическое падение объема крови часто связано с патологиями беременности и родов, такими как преждевременная отслойка плаценты. Также возможна обратная трансфузия крови от плода к матери, которая иногда случается, если во время операции кесарева сечения ребенка слишком долго удерживают выше уровня матки до пережатия пуповины.
Во-вторых, при многоплодной беременности нередко возникает синдром фето-фетальной трансфузии. При этой патологии один близнец выступает донором, отдавая свою кровь брату или сестре через общие сосуды в плаценте, в результате чего рождается с тяжелой гиповолемией.
В-третьих, причиной могут стать кровотечения из неправильно установленного пупочного катетера, кровоточивость культи пуповины или врожденные коагулопатии (например, геморрагическая болезнь новорожденных или синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Потеря жидкости без прямого кровотечения

Помимо классической кровопотери, синдром часто развивается на фоне банального, но стремительного обезвоживания. Острое уменьшение объема жидкости в сосудистом русле вызывают профузные диареи любой инфекционной или токсической природы, неукротимая рвота и неадекватно высокий диурез (полиурия при сахарном диабете или приеме мочегонных препаратов).

Огромные потери влаги (перспирация) происходят через кожу и дыхательные пути при высокой температуре тела или работе в экстремально жарком климате, если эти потери не компенсируются адекватным питьем. Плазмопотеря также сопровождает острые воспалительные процессы в брюшной полости (перитонит), обширные операции на органах грудной клетки и сложные врожденные дефекты брюшной стенки у детей (гастрошизис).

Патогенез и компенсаторные реакции при острой кровопотере

Изменения, которые запускаются в организме при массивной потере крови, изучены современной медициной наиболее детально. Установлено, что истечение крови из замкнутого сосудистого пространства наружу, в ткани или внутренние полости незамедлительно приводит к падению внутрисосудистого давления. Вслед за этим закономерно снижается венозный возврат к правым отделам сердца, что тянет за собой критическое снижение сердечного выброса.

Снижение артериального давления мгновенно улавливается специальными датчиками - барорецепторами, расположенными в дуге аорты и сонных артериях. Эти рецепторы посылают сигнал тревоги в головной мозг, который тут же активирует мощный симпатический ответ. Организм переходит в режим выживания.

Этот защитный ответ проявляется целым каскадом реакций:

• Происходит резкое повышение тонуса вен, которые служат депо крови. Сжимаясь, они выбрасывают в активную циркуляцию дополнительные резервные порции крови, пытаясь поддержать давление.
• Усиливается выработка антидиуретического гормона (АДГ) гипофизом. Почки получают приказ максимально задерживать воду, из-за чего выработка мочи резко снижается вплоть до полного прекращения (анурия).
• Активизируется система свертывания крови. Организм пытается самостоятельно «заклеить» поврежденные сосуды тромбами и остановить кровотечение.
• Происходит спазм прекапиллярных и посткапиллярных сфинктеров в периферических тканях кожи, мышц и кишечника. Развивается феномен централизации кровообращения. Организм жертвует кровоснабжением конечностей ради спасения главных жизнеобеспечивающих органов - мозга и сердца. Одновременно из межклеточного пространства в сосуды начинает всасываться тканевая жидкость, чтобы хоть как-то разбавить и восполнить объем потерянной крови.

Особенности гиповолемии при тяжелых термических ожогах

Развитие ожогового шока представляет собой уникальную клиническую картину. По своей сути этот шок является классическим гиповолемическим, однако механизмы потери жидкости здесь совершенно иные. При сильных ожогах происходит перераспределение воды из сосудистого русла не только в сами обожженные ткани, но и в здоровые участки тела. Это связано с колоссальным выбросом медиаторов воспаления, которые резко повышают проницаемость эндотелия микроциркуляторного русла по всему организму.

Кроме того, в зоне термического поражения многократно возрастает осмотическое давление. Этот физический фактор буквально «высасывает» воду из сосудов в рану, способствуя формированию гигантского местного отека. Вместе с водой сосуды покидают важнейшие белки плазмы, в первую очередь альбумины. Потеря внутрисосудистого белка снижает онкотическое давление крови, из-за чего она больше не может удерживать жидкость внутри капилляров.

Глобальное нарушение функции клеточных мембран даже в неповрежденных тканях ведет к тому, что интерстициальная жидкость начинает проникать внутрь самих клеток, вызывая их набухание. Все эти сложные процессы суммируются, что приводит к катастрофическому падению объема циркулирующей крови без какого-либо видимого наружного кровотечения. Именно поэтому пациенты с обширными ожогами нуждаются во вливании десятков литров специальных растворов в первые сутки после травмы.

Принципы коррекции и инфузионной терапии

При появлении явных клинических признаков шокового состояния и тяжелой гиповолемии результат лечения и шансы пациента на выживание зависят от множества факторов. Однако абсолютным приоритетом является скорость реакции медицинского персонала. Чем раньше будет начата адекватная помощь, тем меньше необратимых изменений произойдет в тканях из-за кислородного голодания. Основными критериями успеха служат достаточный объем и правильный качественный состав жидкостей, вводимых внутривенно.

При развитии гиповолемии, особенно ожоговой или травматической, врачи реанимационных отделений немедленно приступают к массивной инфузионной терапии. Главная цель этого лечения - быстрое и безопасное восстановление гемодинамического, метаболического и иммунного статуса пострадавшего. Капельницы с кристаллоидными и коллоидными растворами призваны восстановить физический объем потерянной влаги и поддержать эффективный сосудистый тонус.

Медикаментозная поддержка направлена на предупреждение нарастающего отека пораженных тканей, борьбу с общей клеточной дегидратацией и купирование синдрома «капиллярной утечки». В тяжелых случаях, когда гиповолемия вызвана массивной кровопотерей, в схему лечения обязательно включается переливание донорской крови, плазмы или эритроцитарной массы, чтобы восстановить не только объем, но и кислородную емкость кровеносного русла. Тщательный контроль за показателями пульса, артериального давления и диуреза позволяет врачам корректировать тактику лечения в режиме реального времени, спасая жизни пациентов даже в самых критических ситуациях.