Острая гипоксия плода во втором периоде родов: патогенез, методы выявления и акушерская тактика

Острая гипоксия плода во втором периоде родов

Проблема кислородного голодания внутриутробного пациента остается одним из наиболее сложных и ответственных аспектов в современном практическом акушерстве. Патологические состояния, связанные с нарушением адекватного газообмена, требуют от медицинского персонала мгновенной реакции и высокой точности в принятии решений. Особую опасность представляет острая гипоксия плода в родах, когда счет времени идет на минуты, а последствия могут оказать критическое влияние на дальнейшее неврологическое и физическое развитие новорожденного. Понимание механизмов развития этой патологии является ключом к успешному родоразрешению.

В широком общебиологическом смысле это состояние представляет собой пониженное содержание молекул кислорода в организме в целом или в его отдельных тканевых структурах. Подобный дефицит возникает либо из-за недостатка кислорода во вдыхаемой смеси, либо вследствие нарушения транспортной функции крови (гипоксемия), а также при сбоях в сложной системе клеточного и тканевого дыхания.

Применительно к акушерской практике мы говорим о специфическом синдроме, развивающемся в период внутриутробной жизни или непосредственно во время родового акта. Данный синдром характеризуется целым каскадом патологических изменений в состоянии плода, которые становятся прямым следствием недостаточной оксигенации жизненно важных органов. В первую очередь под удар попадают центральная нервная система и сердечно-сосудистый аппарат, что проявляется серьезными функциональными нарушениями и требует немедленного медицинского вмешательства.

Статистические данные показывают, что признаки кислородной недостаточности фиксируются примерно в 10,5% всех случаев беременностей и родов. Это достаточно высокий показатель, который заставляет акушеров-гинекологов проявлять максимальную настороженность на всех этапах ведения пациентки. Патология способна манифестировать как на различных сроках гестации, так и непосредственно в процессе появления ребенка на свет.

Особенно критичным и опасным считается период изгнания. Второй период родов сопровождается колоссальной нагрузкой на компенсаторные и адаптационные механизмы как материнского организма, так и самого ребенка. Интенсивные маточные сокращения, продвижение по узким родовым путям и изменения показателей гемодинамики создают условия, при которых острая гипоксия плода в родах может развиться стремительно и с тяжелыми последствиями.

Этиологические факторы развития кислородного голодания в периоде изгнания

Причины, по которым возникает острая гипоксия плода в родах, весьма разнообразны. Они могут быть связаны как с нарушением сократительной активности матки, так и с патологией пуповины или плаценты. Рассмотрим основные этиологические механизмы более подробно.

Дискоординация родовой деятельности

Это сложное нарушение сократительной функции миометрия, при котором различные отделы матки начинают сокращаться хаотично, бессистемно и беспорядочно. Клинически мы наблюдаем увеличение силы схваток, они становятся крайне болезненными и частыми. Однако эта избыточная активность не приводит к продуктивному результату — раскрытие шейки матки останавливается. Более того, из-за отсутствия адекватного расслабления мышц между схватками шейка матки остается плотной, возникает так называемая ригидность. Спазм мускулатуры ведет к критическому нарушению кровоснабжения стенки матки, снижению маточно-плацентарного кровотока и, как следствие, к острой кислородной недостаточности у ребенка. Часто данное состояние сопровождается преждевременным излитием околоплодных вод. Факторами риска дискоординации выступают эндокринные нарушения, опухоли матки, многоплодие, многоводие, крупный плод, а также возрастные особенности пациенток (младше 17 или старше 35 лет) и наличие рубцовых изменений на шейке матки.

Слабость родовой деятельности

В отличие от дискоординации, слабость характеризуется недостаточной силой, малой продолжительностью и редкой периодичностью маточных сокращений. Процесс сглаживания и раскрытия шейки матки критически замедляется. Затяжное течение второго периода родов истощает компенсаторные резервы плода. Первопричиной слабости часто становится повышенный базальный тонус матки, аномалии ее развития (недоразвитие), перенесенные воспалительные гинекологические заболевания или наличие миоматозных узлов. Негативное влияние оказывают частые медицинские аборты в анамнезе, перерастяжение миометрия на фоне многоводия, многоплодия или крупного плода. Нельзя недооценивать и психогенные факторы: сильный страх, выраженное утомление и чрезмерное нервно-психическое напряжение роженицы способны затормозить нормальный ход родового акта.

Бурная (стремительная) родовая деятельность

Чрезмерно быстрые роды также представляют серьезную угрозу. Быстрыми принято считать роды, которые длятся от 4 до 6 часов у первородящих и от 2 до 4 часов у повторнородящих. Стремительными называются роды продолжительностью менее 4 и 2 часов соответственно. Патогенез гипоксии в данном случае обусловлен тем, что слишком мощные и частые схватки, а также низкое сопротивление шейки матки приводят к резкому падению кровотока. Ворсины хориона не успевают наполняться оксигенированной кровью матери в короткие паузы между бурными сокращениями. В итоге нарушается маточно-плацентарная и плодово-плацентарная гемодинамика, и ребенок начинает страдать от острой нехватки кислорода.

Патология плаценты и пуповины

Механические препятствия для кровотока являются одной из самых опасных причин. Во-первых, это преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или гибель ее отдельных структурных участков. Если площадь отслойки превышает две трети от общей поверхности детского места, развивается фатальная острая плацентарная недостаточность с полным прекращением доставки кислорода. Во-вторых, это компрессия сосудов пуповины. Ток крови может остановиться при тугом обвитии пуповины вокруг шеи или частей тела ребенка, при наличии истинных узлов, а также в случае выпадения петель пуповины во влагалище после излития околоплодных вод. Во втором периоде родов, когда предлежащая часть опускается в таз, риск сдавления пуповины между костями таза матери и головкой ребенка возрастает многократно.

Методы современной диагностики состояния плода

Для своевременного выявления проблемы мы используем комплекс диагностических мероприятий. Острая гипоксия плода в родах требует мониторинга в режиме реального времени, так как компенсаторные механизмы могут истощиться внезапно.

Аускультация и кардиотокография

Выслушивание сердечных тонов является фундаментальным и обязательным методом. В рутинной практике акушер использует акушерский стетоскоп, однако золотым стандартом контроля сегодня выступает кардиотокография (КТГ). Аппарат позволяет непрерывно фиксировать частоту сердечных сокращений ребенка в привязке к маточным схваткам. Во втором периоде родов первыми признаками кислородного голодания становятся тахикардия (учащение базального ритма свыше 180 ударов в минуту) или брадикардия (падение частоты менее 80 ударов в минуту). Особую тревогу вызывает появление стойкой монотонности ритма (отсутствие нормальной вариабельности) и выраженной аритмии.

Оценка характеристик околоплодных вод

Визуальная оценка амниотической жидкости дает важную информацию. В норме воды должны быть прозрачными или слегка белесоватыми. Если околоплодные воды приобретают зеленоватый или коричневатый оттенок, становятся чрезмерно густыми, это расценивается как неблагоприятный признак. Появление мекония (первородного кала) в водах свидетельствует о расслаблении анального сфинктера плода на фоне гипоксического стресса центральной нервной системы.

Исследование кислотно-основного состояния

Для получения объективных биохимических данных применяется инвазивная методика забора капиллярной крови из предлежащей части (обычно из кожи головки плода). В лаборатории оценивается показатель кислотности (pH). Для второго периода родов нижней границей физиологической нормы считается значение pH 7,14. Если показатель падает ниже этой отметки, мы диагностируем выраженный ацидоз и подтверждаем наличие тяжелой тканевой гипоксии.

Акушерская тактика и алгоритмы ведения роженицы

При регистрации самых ранних признаков внутриутробного страдания плода мы обязаны немедленно начать интенсивную консервативную терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного кровотока и поддержку метаболизма.

Роженице назначается экстренная инфузионная терапия. Внутривенно вводятся быстродействующие препараты: растворы для улучшения микроциркуляции и энергообеспечения (5% раствор глюкозы, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза), спазмолитики (эуфиллин) для расслабления сосудистой стенки, а также ноотропы (пирацетам) для защиты мозговой ткани ребенка от ишемического повреждения. Параллельно проводится оксигенотерапия — ингаляции увлажненным кислородом через лицевую маску.

Выбор метода зависит от того, где именно находится предлежащая часть плода. Если головка еще высоко, выполняется абдоминальное родоразрешение (операция кесарева сечения). Если предлежащая часть уже находится в полости таза или на тазовом дне, применяются влагалищные родоразрешающие операции: наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода. Для ускорения прохождения головки через вульварное кольцо и снижения травматизма часто выполняется рассечение промежности — эпизиотомия или перинеотомия. Важно отметить, что при диагностированной отслойке плаценты единственным правильным решением является немедленное экстренное родоразрешение, независимо от этапа родового акта.