Хронический гломерулонефрит: этиология, патогенез, клиническая картина и современные подходы к лечению

Этиология, патогенез, клиническая картина и современные подходы к лечению

Заболевания мочевыделительной системы занимают одно из ведущих мест в структуре современной соматической патологии. Особую опасность представляют иммунно-воспалительные процессы, поражающие клубочковый аппарат почек. Данные патологии характеризуются неуклонным прогрессированием, сложностью ранней диагностики и высоким риском развития терминальной стадии почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии или трансплантации органа.

В основе этой патологии лежит иммунное двустороннее воспаление почек, которое со временем приводит к диффузному склерозированию почечных клубочков (гломерулосклерозу) и необратимой утрате функционирующих нефронов. В отличие от острых форм, хронический процесс может развиваться на протяжении многих лет или даже десятилетий, постепенно истощая компенсаторные возможности организма.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что хронический гломерулонефрит чаще всего поражает мужчин в наиболее трудоспособном возрасте — от 35 до 40 лет. Особенностью и главной коварной чертой данного заболевания является его латентное течение. В 80–90% клинических случаев патология дебютирует совершенно бессимптомно. Пациент может чувствовать себя абсолютно здоровым, а первые признаки болезни обнаруживаются совершенно случайно во время профилактического медицинского осмотра или при сдаче общего анализа мочи по поводу других заболеваний. Лишь у 10–15% больных удается проследить четкую связь с перенесенным ранее острым нефритом.

Многообразие этиологических факторов делает диагностику и подбор терапии крайне сложной задачей для нефрологов. Заболевание может выступать как самостоятельная первичная патология (первичный гломерулонефрит), так и являться вторичным проявлением системных инфекционных, аутоиммунных или онкологических процессов. В зависимости от морфологической картины, полученной при биопсии почки, выделяют несколько основных вариантов течения болезни.

Патогенез заболевания неразрывно связан с нарушением работы иммунной системы. В организме происходит образование специфических антител или циркулирующих иммунных комплексов, которые оседают на базальной мембране капилляров почечных клубочков. Это запускает каскад воспалительных реакций с привлечением медиаторов воспаления, системы комплемента и факторов свертывания крови. В результате нарушается проницаемость клубочкового фильтра, что ведет к потере белка и эритроцитов с мочой.

Этиологические факторы и морфологическая классификация

Для точного понимания природы заболевания необходимо рассматривать его морфологические типы. Каждый вариант имеет свои специфические причины развития и особенности течения.

Для удобства систематизации мы представим основные морфологические формы и их этиологические триггеры в виде таблицы:

Механизмы прогрессирования

Хронический гломерулонефрит неуклонно прогрессирует под воздействием ряда неблагоприятных факторов. Ключевую роль в разрушении почечной ткани играют:

• Активная пролиферация мезангиальных клеток с избыточной выработкой внеклеточного матрикса;
• Стойкие изменения внутриклубочковой гемодинамики (внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация);
• Выраженная гиперлипидемия, способствующая липидозе почечной ткани;
• Тубулоинтерстициальные изменения (атрофия канальцев и фиброз интерстиция);
• Присоединяющиеся интеркуррентные инфекции мочевыводящих путей, которые усугубляют воспалительный процесс.

Клиническая картина и стадии развития

Как уже отмечалось, начало заболевания в подавляющем большинстве случаев проходит незаметно. На ранних стадиях субъективные жалобы отсутствуют, а функция почек сохраняется в пределах физиологической нормы. Единственным маркером развивающейся беды становится изолированный мочевой синдром: микрогематурия (наличие эритроцитов в моче) и умеренная протеинурия (потеря белка).

Период развернутых клинических проявлений

При прогрессировании иммунного воспаления хронический гломерулонефрит приобретает более выраженные черты. У пациентов формируются классические почечные синдромы.

Отечный синдром проявляется пастозностью лица (особенно в утренние часы, под глазами), которая затем может распространяться на нижние конечности и поясничную область. Наблюдается стойкая артериальная гипертензия. Повышение артериального давления носит упорный характер, трудно поддается медикаментозной коррекции и быстро приводит к поражению органов-мишеней. 

Терминальная стадия (уремия)

К сожалению, нередко диагноз устанавливается лишь на финальных этапах, когда почки окончательно утрачивают свою фильтрационную и концентрационную способность. В крови накапливаются токсичные продукты белкового обмена. Возникает уремический синдром, который характеризуется:

• Выраженным, мучительным кожным зудом;
• Постоянной тошнотой и эпизодами рвоты, не приносящими облегчения;
• Тяжелой астенией, быстрой утомляемостью и мышечной слабостью;
• Одышкой и нарушениями сердечного ритма из-за электролитного дисбаланса.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Для верификации диагноза и оценки степени повреждения почечной паренхимы применяется комплексное лабораторное обследование.

В общем анализе мочи неизменно регистрируется гематурия (выщелоченные эритроциты) и протеинурия различной степени выраженности. При микроскопии мочевого осадка выявляются мелкозернистые, крупнозернистые, гиалиновые и специфические эритроцитарные цилиндры, которые служат достоверным признаком именно клубочкового (гломерулярного) поражения.

Анализ крови отражает глубину системных нарушений. При развитии почечной недостаточности отмечается прогрессирующее повышение уровня креатинина и азота мочевины в сыворотке крови. Формируется метаболический ацидоз. Снижение выработки эритропоэтина поврежденными почками приводит к развитию нормохромной нормоцитарной анемии. Изменяются биохимические показатели: снижается уровень общего белка (гипопротеинемия), повышается концентрация холестерина и фракций липопротеидов.

Окончательный диагноз, определение морфологического варианта и прогноза осуществляются с помощью прижизненной пункционной биопсии почки.

Комплексное лечение заболевания

Терапия представляет собой сложный и длительный процесс. Поскольку этиологическое лечение (полное устранение первопричины) в большинстве случаев невозможно, медицинская тактика базируется на применении мощной патогенетической и симптоматической терапии.

В ситуациях, когда гормональная терапия недостаточно эффективна или имеются высокие риски прогрессирования, для подавления клеточного и гуморального иммунитета назначаются препараты-цитостатики. Наиболее часто в клинической практике в комбинации с низкими дозами преднизолона используют:

• Циклофосфамид;
• Хлорамбуцил;
• Азатиоприн.

Такая агрессивная иммуносупрессивная терапия требует строгого врачебного контроля из-за риска развития серьезных побочных эффектов.

В схему комплексного лечения хронического гломерулонефрита обязательно включают нефропротективные и симптоматические средства. Для улучшения внутриклубочковой микроциркуляции и профилактики тромбообразования в почечных капиллярах применяют антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины) и антитромбоцитарные препараты (дипиридамол, пентоксифиллин). По индивидуальным показаниям могут назначаться препараты 4-аминохинолинового ряда и нестероидные противовоспалительные средства, хотя использование последних требует предельной осторожности из-за их потенциальной нефротоксичности.

Коррекция артериального давления (преимущественно ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II) и строгий контроль липидного профиля позволяют существенно замедлить скорость гибели почечных клубочков, тем самым продлевая жизнь пациента до этапа необходимости проведения гемодиализа.