Составление патопсихологического заключения

Содержание:

01 января 2024
9 минут
1201

Преподаватель факультета психологии кафедры общей психологии. Кандидат психологических наук

Не существует стандартной формы построения заключения. Каждое пишется на основе стоящих перед психологом задач, поэтому не может быть рассмотрено вне клинического вопроса.

Основные принципы составления патопсихологического заключения

Начало заключения обычно включает в себя перечень жалоб больного (например, на память, внимание, ухудшение умственной работоспособности). Далее включают описание работы больного в процессе психологического исследования (понимал ли пациент его смысл, как выполнял задания, был ли он заинтересован в успехе своей работы, насколько критически он оценивал качество своих достижений).

Эта информация может подаваться как в кратком, так и в подробном варианте. Она является важной частью заключения, так как позволяет судить о личности больного. Также эти данные можно дополнять материалами, которые были почерпнуты из специально организованной беседы с больным.

В следующей части заключения обычно размещают информацию о характере познавательной деятельности больного. Лучше всего при этом начать подробную характеристику с описания базового нарушения, выявленного в ходе исследования. Помимо этого нужно отметить, в комплексе каких нарушений выступает основное (ведущее) нарушение — то есть требуется описание психологического синдрома нарушений психической деятельности. Здесь же отражают сохранные стороны психической деятельности пациента. Эти данные необходимы для того, чтобы правильно организовать психокоррекционные работы, а также для решения вопросов трудоустройства и для рекомендаций его родным в отношении больного. Если дается характеристика познавательной деятельности больного, то часто требуется проиллюстрировать конкретные положения при помощи выписок из протокола исследования. Несмотря на важность таких примеров, их необходимо излагать кратко: желательно приводить только самые яркие протокольные фрагменты, которые не вызывают сомнений в квалификации нарушений.

Оканчивать заключение желательно резюме, которое отражает наиболее важную информацию, полученную в процессе исследования. Оно должно выражать структуру основного психологического синдрома, который был выявлен в ходе обследования. В резюме можно вносить информацию о диагнозе, но только в опосредованном виде, посредством описания структуры нарушений, которые были определены в ходе эксперимента.

Примеры патопсихологических заключений

Для наглядности рассмотрим пару примеров таких заключений.

Пример 1

Больной П., 15 лет, ученик 8-го класса, был направлен в больницу имени П. Б. Ганнушкина для прохождения экспертизы. Дифференциальный диагноз: остаточные явления органического поражения ЦНС с эписиндромом или шизофрения.

Заключение согласно данным экспериментально-психологического исследования.

Больной не предъявлял жалоб. Беседу вел вяло в формальном тоне. Предлагаемые задания выполнял без признаков интереса, без эмоциональной реакции на успех/неуспех.

Инструкции усваивает в короткий срок и без затруднений. Доступны все мыслительные операции. Достаточно высокий уровень общения.

При выполнении экспериментальных заданий наблюдаются периоды, на протяжении которых больной как бы перестает думать (сидит в молчании, задание в этот момент не выполняется). Чтобы вернуть его к прерванным действиям требуется вмешательство экспериментатора.

Наблюдаются нечеткие суждения, периодически в суждениях проскакивает искажение логики (тип соскальзывания).

В ходе исследования не была обнаружена обстоятельность суждений/склонность к конкретно-ситуационным решениям. Память и внимание находятся в пределах нормы, утомляемость не отмечена.

В итоге, при исследовании были обнаружены редкие слабовыраженные мыслительные нарушения (по типу соскальзываний).

Это заключение были применено клиницистом для постановки диагноза «шизофрения»

Пример 2

Больной У., 28 лет, военнослужащий, поступил в больницу имени П. Б. Ганнушкина для прохождения экспертизы. Предполагаемый диагноз: шизофрения или органическое поражение ЦНС травматического генеза.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной в процессе исследования вел себя спокойно, приветливо. Поведение было адекватно текущей ситуации. Цель экспериментальной работы понималась правильно. Переживаниями делился охотно.

Больной с должным интересом относится к оцениванию результатов. Наблюдается адекватная реакция эмоционального плана на успех/неудачи в работе. Ошибки стремится исправлять активно, присутствует желание добиться верного решения. Поступали жалобы на повышенную утомляемость даже после малых по продолжительности нагрузок.

Задания были выполнены быстро, без затруднений. Наблюдается сохранность мыслительных операций (анализ, синтез, абстрагирование, обобщение). Доступные обобщения на достаточно высоком уровне.

Однако обращает на себя внимание некоторая обстоятельность суждений, а также склонность к чрезмерной детализации рисунков и ассоциаций в пиктограмме. Часто употребляет слова с уменьшительными суффиксами.

Наблюдались элементы утомляемости, выражающиеся в появлении ошибок внимания.

В ходе исследования была выявлена сохранность интеллекта и эмоций больного, его критическое отношение к собственному состоянию и к процессу исследования. В то же время, присутствует некоторая обстоятельность суждений и признаки утомляемости (особенно, если требовалась продолжительная интеллектуальная нагрузка). Нарушений по шизофреническому типу выявлено не было.

На основании данного заключения клиницисты исключили диагноз «шизофрения».

Основные правила составления и суть патопсихологического заключения

Заключение составляется в двух экземплярах, один отдается клиницисту для прикрепления к истории болезни, второй подшивается к протоколу обследования, оставаясь после этого в архиве. Это необходимо для того, чтобы в случае повторного поступления пациента в стационар, либо при возникновении необходимости научного обобщения/обработки информации и психолог, и врач могли проанализировать полученную до этого психологическую информацию.

Результаты обследования необязательно должны быть обсуждены с пациентом, но если он проявляет интерес к результатам обследования, то ему можно сообщить эту информацию, с соблюдением этических и деонтологических принципов.

Замечание 1

Однако не стоит забывать, что содействие самопониманию может являться очень важной целью обследования и становиться составной частью некоторых разновидностей психотерапии.

Если в этом есть необходимость, к заключению может прилагаться протокол. Конкретные данные, например, ответы больного, чаще всего приводятся в качестве иллюстраций или объяснения подхода к интерпретации. Заключение составляется только после тщательного обдумывания, при этом план к нему составляется заранее. Если в данных, приведенных в заключении, есть противоречия, то психолог должен указать на них врачу и привести по возможности объяснения им.

В процессе составления заключения стоит помнить о том, что патопсихолог не должен формулировать клинический диагноз — от него требуется только описание больного с применением терминов психологической науки. Заключение не служит для констатации психического статуса пациента — оно выделяет присущие ему патопсихологические синдромы. Врачу же такое заключение служит ценным вспомогательным материалом, который способствует углубленному клиническому анализу и существенно дополняет описание больного информацией, которую нельзя получить без применения психологического эксперимента.