Патологии сократительной активности матки: этиология, классификация и клиническое ведение

Патологии сократительной активности матки

Родовой акт представляет собой сложный многокомпонентный физиологический процесс, успешное завершение которого критически зависит от адекватной работы миометрия. Сократительная деятельность матки является главной движущей силой, обеспечивающей сглаживание и раскрытие шейки, а также последующее продвижение плода по родовому каналу. Любые отклонения в частоте, интенсивности, продолжительности или ритмичности маточных сокращений классифицируются в современном акушерстве как аномалии родовой деятельности. Данная патология требует пристального внимания медицинского персонала, поскольку она напрямую угрожает здоровью и жизни как матери, так и будущего ребенка.

Согласно современным эпидемиологическим данным, дисфункция маточных сокращений выступает наиболее распространенным осложнением родового процесса. В клинической практике подобные состояния диагностируются у 10–15% женщин, вступающих в роды. 

Нарушения сократительной функции миометрия влекут за собой серьезные риски и могут спровоцировать целый каскад тяжелых акушерских и неонатальных осложнений. Для матери это чревато преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, глубокими разрывами мягких тканей родовых путей (включая шейку матки, влагалище и промежность), а в критических ситуациях — фатальным разрывом самой матки. Со стороны плода неадекватная маточная активность, особенно длительный гипертонус или затяжные роды, неизбежно приводит к острой или хронической гипоксии, нарушениям маточно-плацентарного кровотока, а также значительно повышает риск родового травматизма.

Этиопатогенетические механизмы развития аномалий

Формирование адекватной сократительной способности матки зависит от множества нейрогуморальных, эндокринных и анатомических факторов. Патогенетической основой развития дисфункции является сбой на любом из этапов инициации и поддержания маточных сокращений. Это может быть связано с нарушением синтеза простагландинов, снижением чувствительности рецепторного аппарата миометрия к окситоцину, дисбалансом вегетативной нервной системы или изменением электролитного обмена в клетках гладкой мускулатуры.

Причины, провоцирующие развитие дистоции, крайне многообразны. Для удобства клинического анализа и прогнозирования рисков их принято систематизировать и разделять на три обширные группы в зависимости от времени возникновения. Комплексная оценка этих факторов позволяет акушерам-гинекологам формировать группы высокого риска еще на этапе ведения беременности.

Оценка факторов риска является базисом для выбора правильной тактики ведения пациентки. Ниже представлена подробная таблица основных триггеров, способствующих развитию аномалий сократительной деятельности:

Классификация нарушений родовой деятельности

Для унификации диагнозов и выработки стандартизированных протоколов лечения медицинское сообщество использует общепринятые классификации.

Международный подход

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), патологии маточных сокращений делятся на следующие основные нозологические формы:

• Нарушения родовой деятельности: сюда входят первичная слабость (возникающая с самого начала родов), вторичная слабость (развивающаяся после периода нормальных схваток), другие виды слабости, а также стремительные (быстрые) роды, характеризующиеся гиперактивностью миометрия.
• Затяжные роды: данная форма объединяет случаи чрезмерно затянувшегося первого (период раскрытия) или второго (период изгнания) периодов родов, а также задержку рождения второго и последующих плодов при многоплодной беременности.

Отечественная клиническая практика: патологический прелиминарный период

В российской акушерской школе традиционно выделяется особая нозологическая единица — патологический прелиминарный период, который фактически соответствует патологически затяжной скрытой (латентной) фазе первого периода родов. Это состояние требует особого внимания, так как оно истощает компенсаторные возможности организма женщины еще до начала истинной родовой деятельности.

Клиническая картина данного состояния весьма специфична. Диагноз устанавливается на основании наличия нерегулярных, хаотичных по частоте, длительности и интенсивности маточных сокращений. При этом изнуряющие прелиминарные боли локализуются преимущественно внизу живота, над лоном или отдают в пояснично-крестцовую область. Важным диагностическим критерием является продолжительность такого состояния — оно длится непрерывно более шести часов, не приводя при этом к структурным изменениям шейки матки (сглаживанию и раскрытию).

Более того, хаотичные и неэффективные спазмы миометрия нарушают гемодинамику в системе «мать-плацента-плод». В результате недостаточного кровоснабжения и оксигенации стремительно нарастает внутриутробная гипоксия плода, что может потребовать экстренного вмешательства. По статистике, у 5% женщин данное состояние предшествует физиологическим родам, а в 16–24% случаев оно плавно перетекает в классическую слабость или дискоординацию родовой деятельности.

Тактика клинического ведения и лечение

Терапевтическая стратегия при патологическом прелиминарном периоде направлена в первую очередь на купирование болевого синдрома, предоставление роженице медикаментозного отдыха (сна) и нормализацию тонуса миометрия. Основным методом лечения является фармакологическая блокада патологических, непродуктивных сокращений матки с использованием спазмолитиков, анальгетиков, а в ряде случаев — токолитиков и седативных препаратов.

Дальнейшая акушерская тактика выстраивается исключительно на основании реакции организма на проведенную терапию и может развиваться по трем основным сценариям:

1. Выжидательная тактика. Если после медикаментозного сна болевой синдром полностью купирован, жалобы отсутствуют, а при аппаратном мониторинге (гистерографии или КТГ) маточная активность не регистрируется, пациентка остается под наблюдением. При удовлетворительном состоянии плода беременность пролонгируется до спонтанного начала нормальных родов.
2. Активная акушерская тактика. В случае если терапия привела к трансформации хаотичных сокращений в регулярные, эффективные схватки, и акушер констатирует достаточное «созревание» шейки матки, принимается решение о стимуляции. Обычно выполняется амниотомия (вскрытие плодного пузыря), после чего роды ведутся через естественные родовые пути при постоянном кардиотокографическом контроле за сердцебиением плода и динамикой маточных сокращений.
3. Оперативное родоразрешение. Если консервативные мероприятия оказались неэффективными, прелиминарные боли сохраняются, эффективная родовая деятельность не устанавливается, а шейка матки остается «незрелой» (нет укорочения и сглаживания), констатируется высокий риск осложнений. В такой ситуации, во избежание тяжелой асфиксии плода и истощения роженицы, единственным безопасным методом родоразрешения становится операция кесарева сечения.