Геморрагический васкулит: механизмы развития, симптоматика и методы терапии

Системные васкулиты представляют собой обширную группу нозологических форм, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудистого русла с последующим вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. В современной клинической практике и внутренней медицине особое внимание уделяется заболеваниям, связанным с иммунокомплексным механизмом повреждения тканей. Патологии микроциркуляторного русла приводят к серьезным нарушениям тканевого кровообращения, что обуславливает многообразие клинической картины и требует от специалистов глубокого понимания патофизиологических процессов. Мы сталкиваемся с тем, что своевременная идентификация таких состояний становится залогом успешного предотвращения жизнеугрожающих осложнений и сохранения качества жизни пациентов.

Среди многообразия системных сосудистых патологий выделяется болезнь Шенлейн Геноха — специфическое воспалительное заболевание, которое поражает преимущественно мелкие кровеносные сосуды (капилляры, венулы и артериолы). С научной точки зрения, этот геморрагический васкулит классифицируется как иммунокомплексное заболевание. Его ключевой патофизиологической характеристикой является избыточное образование и последующее массивное отложение в сосудистой стенке специфических иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулины класса А (IgA). 

Эпидемиологические данные указывают на то, что заболевание имеет выраженные возрастные и гендерные особенности. Наиболее часто патология манифестирует в детском и юношеском возрасте, причем преобладающее число пациентов — это лица мужского пола в возрасте до двадцати лет. Взрослые пациенты сталкиваются с этой патологией значительно реже, однако у них она зачастую протекает в более тяжелой форме и чаще сопровождается серьезными почечными осложнениями. Кроме того, клиницисты отмечают четкую сезонность в развитии заболевания: абсолютное большинство первичных обращений и рецидивов фиксируется в весенний период, что, вероятно, связано с повышенной циркуляцией респираторных возбудителей и сезонными изменениями иммунологической реактивности организма.

Развитие воспалительного процесса редко возникает спонтанно; как правило, ему предшествует воздействие определенных триггерных факторов. В первую очередь мы рассматриваем инфекционные агенты. Наибольшее значение имеют перенесенные респираторные вирусные инфекции, микоплазменная инфекция, а также инфицирование β-гемолитическим стрептококком группы А. Эти микроорганизмы способны вызывать гиперергическую реакцию иммунной системы с избыточной продукцией патогенных иммуноглобулинов. Помимо инфекций, роль пускового механизма могут сыграть укусы различных насекомых, употребление продуктов питания, обладающих высокой аллергенной активностью, а также введение некоторых лекарственных средств, включая сыворотки, вакцины и иные иммунобиологические препараты, вызывающие сенсибилизацию организма.

Патогенез заболевания базируется на классическом иммунокомплексном воспалении. Под воздействием триггерного фактора в организме происходит активный синтез IgA, который связывается с антигенами, образуя циркулирующие иммунные комплексы. Эти крупномолекулярные структуры не утилизируются фагоцитарной системой должным образом и оседают на эндотелии мелких кровеносных сосудов. Локальная фиксация комплексов приводит к немедленной активации системы комплемента по альтернативному пути. Вследствие этого в очаг поражения устремляются нейтрофилы, выделяющие протеолитические ферменты и свободные радикалы, которые повреждают эндотелиальные клетки. В результате повышается сосудистая проницаемость, развивается локальное внутрисосудистое свертывание крови с образованием микротромбов, нарушается микроциркуляция и возникает геморрагический синдром.

Морфологическая картина заболевания характеризуется фибриноидным некрозом сосудистой стенки и периваскулярной инфильтрацией лейкоцитами. В патологический процесс наиболее часто вовлекаются сосудистые сети кожи, брыжейки кишечника и почек. При поражении почечной ткани гистологические изменения могут варьировать в очень широких пределах. В легких случаях мы наблюдаем картину очагового мезангиопролиферативного гломерулонефрита, тогда как в крайне тяжелых клинических ситуациях формируются экстракапиллярные «полулуния», свидетельствующие о быстропрогрессирующем нефрите, который может привести к терминальной почечной недостаточности.

Клинические проявления и основные синдромокомплексы

Заболевание, как правило, начинается остро или подостро. Пациенты часто жалуются на общую выраженную слабость, недомогание, потерю аппетита и повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных значений. Дальнейшее развитие клинической картины складывается из нескольких ведущих синдромов, которые могут проявляться изолированно или в различных комбинациях.

Кожный и суставной синдромы

Кожный синдром (пальпируемая пурпура) является визитной карточкой такого состояния, как болезнь Шенлейн Геноха. Он встречается практически у ста процентов пациентов на различных этапах патогенеза. Высыпания представляют собой симметричную мелкопятнистую сыпь диаметром от двух до пяти миллиметров. Отличительной чертой является то, что элементы сыпи слегка возвышаются над поверхностью здоровой кожи (именно поэтому пурпура называется «пальпируемой»), не исчезают при надавливании и иногда могут сливаться, образуя более крупные геморрагические очаги или даже некрозы. Излюбленная локализация высыпаний — разгибательные поверхности предплечий, плеч, голеней, бедер, а также область ягодиц и зоны вокруг пораженных суставов. Характерно усиление или появление новых элементов сыпи при переходе пациента в вертикальное положение. В течение болезни может наблюдаться от двух до четырех волнообразных эпизодов высыпаний, после разрешения которых на коже длительное время сохраняется гиперпигментация.

Воспалительный процесс в суставах часто сопровождается периартикулярным отеком и сильными мышечными болями (миалгиями). Суставной синдром имеет летучий, волнообразный характер: боли могут самостоятельно купироваться в одних суставах и появляться в других. Обычно продолжительность этого синдрома не превышает двух недель и, в отличие от ревматоидного артрита, он не приводит к стойким деформациям или эрозиям суставных поверхностей.

Абдоминальный синдром и поражение почек

Абдоминальный синдром обусловлен ишемией и геморрагическим пропитыванием стенки кишечника вследствие поражения мезентериальных сосудов. Он манифестирует внезапными, приступообразными, крайне интенсивными болями в животе, которые могут локализоваться в околопупочной области или не иметь четкой локализации. Болевой синдром часто сопровождается тяжелыми диспепсическими расстройствами: тошнотой, многократной рвотой (иногда с примесью крови), диареей или, наоборот, задержкой стула. В тяжелых случаях развиваются жизнеугрожающие осложнения в виде желудочно-кишечного кровотечения (мелена, гематохезия). У пациентов детского возраста отек и кровоизлияния в стенку кишки могут спровоцировать инвагинацию кишечника, требующую экстренного хирургического вмешательства. Перфорация кишечника возникает крайне редко, но всегда является показанием к немедленной операции.

Поражение почечного аппарата (IgA-нефропатия) является наиболее грозным проявлением патологии, так как именно оно во многом определяет долгосрочный прогноз и выживаемость пациентов. Клинически почечный синдром чаще всего протекает по типу острого гломерулонефрита. Пациенты могут отмечать изменение цвета мочи до «мясных помоев» из-за макрогематурии. В лабораторных анализах выявляется стойкая микро- или макрогематурия в сочетании с протеинурией различной степени выраженности. В некоторых случаях патология осложняется развитием артериальной гипертензии и нефротического синдрома (массивная протеинурия, гипопротеинемия, выраженные генерализованные отеки). При неблагоприятном течении воспалительный процесс в гломерулярном аппарате прогрессирует, что со временем может привести к необратимой хронической почечной недостаточности.

Поражение центральной нервной системы

Хотя поражение структур центральной нервной системы при данном виде васкулита встречается относительно редко, оно требует повышенного внимания из-за потенциальной тяжести последствий. Неврологическая симптоматика возникает в результате васкулита церебральных сосудов и микрокровоизлияний в ткань мозга. Клинически это может проявляться упорными головными болями, головокружением, изменением психического статуса, эмоциональной лабильностью, а в тяжелых случаях — развитием судорожного синдрома. Периферическая нервная система реагирует формированием полиневропатий. К числу казуистических, но крайне опасных осложнений относятся субдуральные гематомы и инфаркты головного мозга (ишемические или геморрагические инсульты).

Лабораторная и инструментальная диагностика

Процесс постановки диагноза требует комплексного подхода, поскольку специфических лабораторных маркеров, однозначно подтверждающих болезнь Шенлейн Геноха, на сегодняшний день не существует. Диагностический поиск опирается на выявление признаков системного воспаления и оценку степени вовлеченности органов-мишеней.

В общеклиническом анализе крови мы традиционно наблюдаем умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что указывает на острый воспалительный процесс, а также стойкое повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В отличие от других видов геморрагических диатезов, уровень тромбоцитов остается в пределах нормы или даже повышается. В биохимическом анализе крови и иммунограмме может определяться повышенный уровень иммуноглобулина А (IgA) и увеличение титра антистрептолизина-О (АСЛ-О), если триггером послужила стрептококковая инфекция. Особое внимание уделяется анализу мочи: выявление эритроцитов (гематурия), белка (протеинурия) и цилиндров служит прямым доказательством поражения почек.

Среди инструментальных методов исследования первостепенное значение имеет патоморфологическая верификация. При проведении иммуногистохимического исследования биоптата пораженной кожи визуализируются характерные периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты (лейкоцитокластический васкулит) и отложения иммунных комплексов, состоящих преимущественно из IgA и фракции комплемента С3. Биопсия почки показана при тяжелом нефротическом синдроме или быстропрогрессирующем снижении функции почек; она выявляет признаки мезангиопролиферативного гломерулонефрита с отложением IgA в мезангии.

Для оценки состояния желудочно-кишечного тракта применяются рентгенологические и эндоскопические методы. Ирригография с контрастированием может продемонстрировать специфические дефекты наполнения («симптом отпечатка пальца»), обусловленные отеком и кровоизлияниями в стенку кишки. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) и колоноскопия позволяют визуализировать гиперемию, отек, эрозии, петехиальные кровоизлияния в слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника (геморрагический или эрозивный дуоденит).

Дифференциальная диагностика и диагностические критерии

Для унификации подходов к постановке диагноза ревматологическими сообществами были разработаны четкие диагностические критерии. Диагноз считается достоверным при наличии у пациента пальпируемой пурпуры (в обязательном порядке, при условии нормального уровня тромбоцитов) в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:

• Возраст начала заболевания моложе двадцати лет.
• Наличие диффузных болей в животе, которые усиливаются после приема пищи, а также клинические или инструментальные признаки ишемии кишечника.
• Обнаружение при гистологическом исследовании биоптата гранулоцитарной инфильтрации стенок мелких кровеносных сосудов (преимущественно артериол и венул) с депозитами IgA.
• Острое поражение почек (гематурия и/или протеинурия).

Дифференциально-диагностический поиск должен быть очень тщательным. Клиницисту необходимо исключить целый ряд патологий с похожей клинической симптоматикой. В первую очередь проводится дифференциация с тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Верльгофа), при которой геморрагический синдром связан с критическим падением уровня тромбоцитов. Также необходимо исключить синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (синдром Мошковича), тяжелые токсико-аллергические реакции (сывороточная болезнь), криоглобулинемический васкулит и гипергаммаглобулинемическую пурпуру Вальденстрема. Точная дифференциация является ключом к выбору правильной терапевтической тактики.

Современные подходы к лечению и прогноз

Терапевтическая стратегия при геморрагическом васкулите носит комплексный характер и напрямую зависит от тяжести клинических проявлений и вовлеченности внутренних органов. Пациентам в острой фазе показан строгий постельный режим, гипоаллергенная диета и исключение любых потенциальных триггеров.

Медикаментозное лечение включает применение широкого арсенала фармакологических средств. Для купирования воспалительного процесса и снижения проницаемости сосудистой стенки широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, индометацин). Важную роль играют дезагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин) и антикоагулянты прямого действия (гепарин), которые предотвращают микротромбообразование и улучшают реологические свойства крови. Для подавления аллергического компонента патогенеза назначаются антигистаминные средства.

В тяжелых случаях, особенно при выраженном абдоминальном синдроме с угрозой кровотечения или при прогрессирующем поражении почек, терапия усиливается глюкокортикостероидами (преднизолон). Кортикостероиды быстро подавляют иммунное воспаление и стабилизируют состояние пациента. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите к схемам лечения добавляют цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн) для достижения стойкой иммуносупрессии. В арсенале врачей также имеются экстракорпоральные методы детоксикации, такие как плазмаферез. Плазмаферез позволяет физически удалить из кровотока циркулирующие иммунные комплексы, избыток фибриногена и провоспалительные цитокины, что приводит к быстрому регрессу симптоматики.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении в подавляющем большинстве случаев остается благоприятным. Острая фаза заболевания обычно разрешается в течение двух-четырех недель. Однако врачам и пациентам необходимо помнить о возможности рецидивов, особенно на фоне повторных инфекций или нарушений диеты. Длительное диспансерное наблюдение с регулярным контролем функции почек является обязательным условием для предотвращения отсроченных нефрологических осложнений.