Гемодинамические аспекты и акушерская тактика: особенности течения беременности и родов при пороках сердца

Особенности течения беременности и родов при пороках сердца

Физиологические изменения, происходящие в организме женщины в период гестации, предъявляют колоссальные требования к функционированию сердечно-сосудистой системы. Возрастание объема циркулирующей крови, увеличение сердечного выброса, повышение частоты сердечных сокращений и снижение общего периферического сосудистого сопротивления создают значительную нагрузку на миокард. Для здоровой женщины подобные адаптационные механизмы проходят бесследно, однако при наличии структурных аномалий кардиоваскулярного аппарата эти изменения могут стать триггером тяжелых, порой фатальных осложнений. Именно поэтому ведение таких пациенток требует высочайшего профессионализма и мультидисциплинарного подхода.

Среди пациенток репродуктивного возраста вопрос о том, можно ли рожать с пороком сердца, остается одним из самых актуальных и сложных в современной кардиологии и акушерстве. Ответ на этот вопрос никогда не бывает однозначным, поскольку он всецело зависит от конкретной нозологической формы, степени гемодинамических нарушений, наличия сопутствующих осложнений и компенсаторных резервов миокарда. Современная медицина обладает широким арсеналом диагностических и терапевтических возможностей, что позволяет многим женщинам с кардиальной патологией благополучно выносить и родить ребенка, однако в ряде случаев пролонгирование гестации несет прямую угрозу жизни матери.

Для объективизации состояния пациенток и выработки оптимальной тактики ведения разработана специализированная система стратификации риска. Данная классификация позволяет специалистам четко определить вероятность развития декомпенсации кровообращения и принять взвешенное решение о допустимости сохранения беременности. Оценка базируется на тщательном клиническом, инструментальном и лабораторном обследовании, учитывающем как текущий статус, так и анамнестические данные.

Стратификация риска при кардиальной патологии у беременных

В клинической практике принято выделять четыре основные степени риска, которые детерминируют акушерскую тактику и прогноз для матери и плода. Первая степень риска диагностируется у пациенток, не имеющих признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса. В эту группу обычно входят женщины с полностью компенсированными пороками, гемодинамика которых остается стабильной несмотря на возрастающую нагрузку. Прогноз в данном случае наиболее благоприятный.

Вторая степень риска устанавливается при появлении начальных симптомов сердечной недостаточности или регистрации первых клинико-лабораторных признаков активной фазы ревматизма. Пациентки данной категории требуют пристального мониторинга, регулярных госпитализаций для проведения профилактической или лечебной терапии. Если мы задаемся вопросом, можно ли рожать с пороком сердца при первой и второй степенях риска, то медицинский консенсус отвечает утвердительно. Беременность сохраняется, однако роды при второй степени риска часто требуют оперативного вмешательства (кесарева сечения) или выключения потужного периода для минимизации гемодинамического стресса.

Третья степень риска сопряжена с серьезной угрозой. Она характеризуется развитием декомпенсации порока с преобладанием правожелудочковой недостаточности. Также в эту категорию включают пациенток с активной фазой ревматизма, сопровождающейся мерцательной аритмией, и лиц с выраженной легочной гипертензией. Четвертая степень представляет собой критическое состояние: тотальная или левожелудочковая декомпенсация, кардиомегалия, атриомегалия, персистирующая мерцательная аритмия с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе и тяжелая легочная гипертензия. При III и IV степенях риска вынашивание плода категорически противопоказано из-за высочайшей материнской смертности, и показано прерывание беременности по медицинским показаниям на любых сроках.

Врожденные структурные аномалии сердца и беременность

Врожденные пороки сердца (ВПС) формируются в период эмбриогенеза под воздействием комплекса тератогенных факторов. К ним относятся генетические мутации, влияние неблагоприятной внешней среды, курение, алкоголизм, бесконтрольный прием фармакологических препаратов беременной, профессиональные вредности, а также перенесенные в первом триместре вирусные и бактериальные инфекции (например, краснуха). В структуре сердечно-сосудистой патологии у беременных на долю ВПС приходится от 5 до 7 процентов случаев.

Первая группа: Пороки с лево-правым сбросом крови

Данная категория является самой многочисленной и составляет более половины всех случаев ВПС у беременных женщин. Патофизиология этих состояний заключается в сбросе артериальной крови из левых отделов сердца в правые, что приводит к перегрузке малого круга кровообращения. В целом, при компенсированных формах исход беременности благоприятный, однако всегда существует риск манифестации легочной гипертензии.

1. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Считается одним из наиболее благоприятных пороков для вынашивания. Тем не менее, длительно существующий шунт может спровоцировать декомпенсацию кровообращения, особенно в третьем триместре и раннем пуэрперии. Хирургическая коррекция дефекта до зачатия практически полностью нивелирует риски.
2. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Гемодинамические нарушения при этой патологии более выражены. При небольших дефектах гестация протекает нормально. Однако при больших размерах шунта и развитии легочной гипертензии формируются тяжелейшие кардиальные осложнения. В случаях тяжелого течения беременность строго противопоказана.
3. Открытый артериальный проток (ОАП). Сохранение сообщения между аортой и легочной артерией во взрослом возрасте встречается нечасто. При небольшом сбросе крови прогноз благополучный, и пациентки успешно рожают. В случае осложненного течения (с присоединением сердечной недостаточности или эндокардита) вынашивание недопустимо.

Вторая группа: Пороки с право-левым сбросом крови (цианотические)

Это тяжелейшие аномалии развития, сопровождающиеся сбросом венозной крови в артериальное русло, что обуславливает постоянную гипоксию органов и тканей. Лишь небольшая часть пациенток с такими пороками доживает до репродуктивного возраста без хирургической коррекции. При консультировании таких женщин вопрос, можно ли рожать с пороком сердца такого типа, чаще всего решается отрицательно.

• Тетрада Фалло. Сложный сочетанный порок. Гестация на фоне тетрады Фалло крайне опасна и часто осложняется прогрессирующей сердечной недостаточностью, тромбозами сосудов головного мозга, тяжелой гипоксией плода и инфекционным эндокардитом. Если пролонгирование гестации все же допускается, методом выбора родоразрешения является плановое кесарево сечение.
• Синдром Эйзенменгера. Патология, при которой лево-правый шунт вследствие необратимой легочной гипертензии меняет направление на право-левый. Показатели материнской и перинатальной смертности достигают катастрофических 50%. Наступление беременности при данном синдроме является абсолютным противопоказанием.
• Транспозиция магистральных сосудов. Врожденная аномалия, при которой аорта отходит от правого желудочка, а легочная артерия — от левого. Без ранней кардиохирургической коррекции несовместима с жизнью. У некомпенсированных пациенток беременность исключена.
• Аномалия Эбштейна. Редкая патология трехстворчатого клапана и правого желудочка. Представляет серьезную угрозу из-за высокого риска фатальных нарушений ритма и правожелудочковой недостаточности в период гестации.

Третья группа: Пороки с препятствием кровотоку (обструктивные)

В эту группу входят состояния, при которых имеется механическое препятствие выбросу крови из желудочков, что вызывает их выраженную гипертрофию и последующую дилатацию.

• Коарктация аорты. Врожденное сегментарное сужение аорты. Создает колоссальную разницу артериального давления на верхних и нижних конечностях. Гестация без предварительного хирургического лечения крайне опасна, так как высок риск расслоения и разрыва аневризмы аорты, тяжелой преэклампсии и нарушения маточно-плацентарного кровотока. Оптимально проведение операции до зачатия.
• Стеноз легочной артерии. Препятствует нормальному выбросу крови в малый круг кровообращения. После успешного проведения баллонной вальвулопластики или хирургической коррекции гестационный период, как правило, протекает без осложнений.
• Стеноз устья аорты. Тяжелая патология, создающая перегрузку левого желудочка. Значительный стеноз сопряжен с риском внезапной сердечной смерти, синкопальных состояний и ишемии миокарда на фоне возрастающего сердечного выброса во время беременности. Требует прегравидарной кардиохирургической помощи.

Успешное завершение беременности у женщин с кардиальной патологией требует тесного взаимодействия акушеров-гинекологов, кардиологов, кардиохирургов и анестезиологов. Тщательное планирование, своевременная диагностика и адекватная хирургическая коррекция пороков до наступления зачатия позволяют минимизировать риски и подарить женщине радость материнства без угрозы для ее собственной жизни.