Основы клинической анестезиологии: классификация и виды наркоза

Основы клинической анестезиологии

Современная клиническая медицина и оперативная хирургия немыслимы без высокоэффективных методов управления болевым синдромом и контроля над витальными функциями организма пациента во время травматичных медицинских вмешательств. Анестезиология, как фундаментальная медицинская дисциплина, изучает механизмы защиты организма от операционной травмы, а также разрабатывает методы искусственного управления жизненно важными системами. Базовым понятием в этой области является анестезия — искусственно вызванное, полностью обратимое состояние, характеризующееся временной утратой всех видов чувствительности, в первую очередь болевой, что достигается посредством применения специфических фармакологических агентов или физических факторов.

Фундаментальная классификация методов обезболивания базируется на локализации воздействия фармакологического препарата на структуры нервной системы. Глобально все методы подавления ноцицептивной (болевой) импульсации подразделяются на две обширные категории: местную анестезию, при которой выключение чувствительности происходит на ограниченном участке тела без утраты сознания, и общую анестезию (наркоз), характеризующуюся глубоким угнетением деятельности центральной нервной системы. Правильный выбор методики критически важен для обеспечения безопасности пациента, минимизации хирургического стресса и создания оптимальных условий для работы операционной бригады.

Историческое развитие и совершенствование фармакологических средств привело к тому, что в арсенале современного врача-анестезиолога-реаниматолога имеются разнообразные виды наркоза и местного обезболивания. Каждый из этих методов обладает строгими показаниями, противопоказаниями и специфическим профилем возможных осложнений. Глубокое понимание фармакодинамики и фармакокинетики применяемых препаратов, а также знание патофизиологических реакций организма на хирургическую агрессию позволяют специалисту формировать индивидуальную стратегию анестезиологического пособия для каждого конкретного клинического случая, учитывая возраст, коморбидный фон и тяжесть планируемой операции.

Местная анестезия: принципы и классификация

Местное обезболивание представляет собой процесс целенаправленной блокады генерации и проведения нервного импульса на уровне периферических нервных окончаний, сплетений или стволов. Механизм действия местных анестетиков заключается во временном ингибировании потенциал-зависимых натриевых каналов клеточной мембраны нейрона, что препятствует процессу деполяризации и блокирует передачу болевого сигнала в структуры спинного и головного мозга. В зависимости от топики приложения препарата и технических особенностей выполнения процедуры, выделяют несколько обособленных вариантов местного обезболивания.

Первым и наименее инвазивным вариантом является терминальная, или поверхностная, анестезия. Данная методика подразумевает непосредственный контакт анестезирующего вещества со слизистыми оболочками. Достигается она путем аппликации, смазывания, инстилляции (закапывания) или ингаляционного распыления концентрированных растворов местных анестетиков (таких как лидокаин, дикаин, тетракаин, пиромекаин, мепивакаин). Основной сферой применения терминального обезболивания выступают офтальмологическая практика, оториноларингология, малые хирургические вмешательства в полости носа и рта, а также обеспечение толерантности пациента при проведении инвазивных эндоскопических исследований (фиброэзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия, цистоскопия, ларингоскопия).

Вторым, исторически одним из самых распространенных методов, выступает инфильтрационная анестезия. Суть данной техники заключается в последовательном, послойном тугом пропитывании (инфильтрации) всех тканей в зоне предполагаемого хирургического разреза слабоконцентрированным раствором местного анестетика. Препарат непосредственно контактирует с нервными рецепторами и мелкими терминальными веточками в тканях, блокируя их проводимость. Метод широко востребован в амбулаторной хирургии, стоматологии, при обработке ран и удалении поверхностных новообразований.

Третьей, наиболее сложной и высокотехнологичной группой является регионарная анестезия. При этом способе местный анестетик вводится в непосредственной близости от крупного нервного ствола, сплетения или корешка спинного мозга, что приводит к прерыванию ноцицептивной импульсации проксимальнее зоны хирургического вмешательства и обеспечивает обезболивание обширной анатомической области. К регионарным методикам относятся стволовая (проводниковая) анестезия, блокада нервных сплетений (плексусная), спинномозговая (субарахноидальная), эпидуральная (перидуральная), сакральная (каудальная), а также специфические внутрикостная и внутривенная регионарная анестезия под кровеостанавливающим жгутом.

Общая анестезия (наркоз): концепция и задачи

Общая анестезия, традиционно именуемая наркозом, представляет собой искусственно индуцированное, управляемое и полностью обратимое состояние торможения центральной нервной системы. Глобальная цель наркоза заключается не только в выключении сознания пациента (амнезия) и подавлении болевой чувствительности (анальгезия), но и в обеспечении нейровегетативной блокады, предотвращающей патологические реакции организма на операционный стресс. Кроме того, современные виды наркоза предполагают достижение тотальной миоплегии (расслабления поперечнополосатой мускулатуры), что критически важно для обеспечения адекватной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и создания оптимальных условий для хирургических манипуляций в полостях тела.

В зависимости от физико-химических свойств применяемых препаратов и пути их доставки во внутренние среды организма, общая анестезия классифицируется на две масштабные категории: ингаляционную и неингаляционную (преимущественно внутривенную). Нередко в клинической практике применяется комбинированный подход, объединяющий преимущества различных фармакологических групп для достижения идеального баланса эффективности и безопасности.

Ингаляционная анестезия

Ингаляционный наркоз базируется на введении летучих жидкостей или газообразных анестетиков через дыхательные пути пациента. Анестетическая смесь подается в легкие посредством лицевой или ларингеальной маски, эндотрахеальной или эндобронхиальной трубки. Важнейшей характеристикой ингаляционного метода является возможность точного управления глубиной анестезии путем изменения концентрации газа во вдыхаемой смеси.

Аппаратное обеспечение ингаляционного наркоза различается по типу дыхательного контура. Выделяют несколько модификаций:

• Открытый контур: пациент вдыхает смесь анестетика с атмосферным воздухом, а выдох осуществляется полностью в атмосферу операционной.
• Полуоткрытый контур: дыхательная смесь (кислород плюс анестетик) поступает исключительно из аппарата (баллона), а выдыхаемый воздух полностью сбрасывается в окружающую среду.
• Полузакрытый контур: часть богатой анестетиком выдыхаемой газовой смеси сбрасывается наружу, а оставшаяся часть проходит через специальный адсорбер (поглотитель углекислого газа) и рециркулирует, возвращаясь к пациенту.
• Закрытый контур: характеризуется полной изоляцией дыхательной системы пациента от атмосферы. Выдыхаемый газ полностью очищается от диоксида углерода и вновь поступает на вдох, что обеспечивает максимальную экономию дорогостоящих анестетиков и предотвращает загрязнение воздуха операционной.

Фармакология ингаляционных агентов

Закись азота (веселящий газ). Является одним из старейших, но до сих пор применяемых газов. Будучи относительно слабым анестетиком, закись азота практически никогда не используется изолированно (в мононаркозе) для больших операций, а служит базовым компонентом в комбинации с более мощными препаратами. Ее главные преимущества кроются в низкой токсичности, взрыво- и пожаробезопасности, выраженном анальгетическом эффекте, а также в обеспечении быстрого введения в наркоз и такого же быстрого, комфортного пробуждения. Препарат не обладает раздражающим воздействием на эпителий респираторного тракта и крайне редко провоцирует послеоперационную тошноту и рвоту. Тем не менее, использование закиси азота сопряжено с серьезными недостатками: при повышении ее концентрации во вдыхаемой смеси свыше 80% неминуемо развивается диффузионная гипоксия. К другим побочным эффектам относятся кардиодепрессия, незначительное повышение внутричерепного давления, риск судорожных мышечных подергиваний и потенциальное угнетение функции кроветворения (при длительной экспозиции). Применение закиси азота строго противопоказано при недренированном пневмотораксе, медиастинальной эмфиземе, пневмоэнцефалии, операциях тимпанопластики, в условиях искусственного кровообращения и при множественных скелетных травмах, так как газ способен диффундировать в замкнутые полости тела, катастрофически увеличивая их объем и давление.

Фторотан (галотан). Представляет собой мощный галогенсодержащий летучий анестетик. Он не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей и исторически занимает важнейшее место в мировой анестезиологии, особенно в педиатрической практике. Ингаляция фторотана в смеси с кислородом, закисью азота и на фоне введения наркотических анальгетиков является классической методикой базис-наркоза. Такой подход обеспечивает хорошо управляемую, глубокую анестезию с предсказуемым профилем пробуждения. Неоспоримые достоинства фторотана включают химическую стабильность, негорючесть, быстроту индукции, а также мощное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру гортани и бронхиального дерева. Однако клиническое применение фторотана ограничивается его выраженными недостатками. С увеличением глубины наркоза наблюдается пропорциональное угнетение спонтанного дыхания и тяжелая кардиодепрессия: снижение сократительной способности миокарда (отрицательный инотропный эффект), уменьшение сердечного выброса, артериальная гипотензия вследствие вазодилатации, а также повышение чувствительности миокарда к катехоламинам (риск фатальных аритмий). Кроме того, существует риск специфического галотанового гепатита при повторных применениях препарата.

Изофлуран. Относится к современной генерации галогенизированных эфиров, представляя собой высокоэффективный и относительно безопасный ингаляционный анестетик. Он широко востребован в нейрохирургии, кардиоанестезиологии и хирургической гепатологии, так как обеспечивает превосходную стабильность гемодинамики и минимально влияет на мозговой кровоток. К его недостаткам следует отнести резкий, едкий запах, который может вызывать раздражение дыхательных путей, кашель и ларингоспазм при попытке индукции (поэтому изофлуран чаще используют для поддержания, а не для вводного наркоза). В раннем послеоперационном периоде возможно возникновение мышечной дрожи и рвоты.

Севофлуран. На сегодняшний день является препаратом выбора во многих клиниках мира. Это современный, исключительно управляемый и безопасный анестетик. В отличие от изофлурана, севофлуран обладает приятным сладковатым запахом и абсолютно не раздражает дыхательные пути, что делает его идеальным средством для масочной вводной анестезии как у взрослых, так и у детей. Он не обладает гепатотоксичностью, обеспечивает быстрое изменение глубины анестезии и молниеносное пробуждение, что позволяет широко применять его даже в амбулаторной хирургии для обеспечения кратковременных инвазивных вмешательств.

Неингаляционная (внутривенная) анестезия

Неингаляционные виды наркоза подразумевают введение фармакологического агента непосредственно в сосудистое русло (внутривенно) или, реже, внутримышечно. Этот метод позволяет миновать фазу легочной диффузии, обеспечивая быстрое достижение терапевтической концентрации препарата в тканях центральной нервной системы.

Тиопентал натрия. Является классическим представителем группы барбитуратов ультракороткого действия. Исторически и в современной практике тиопентал натрия используется преимущественно для быстрого внутривенного вводного наркоза, а также для обеспечения кратковременных хирургических манипуляций и болезненных лечебно-диагностических процедур. Препарат обладает выраженным угнетающим действием на кору головного мозга и ретикулярную формацию. Важно отметить, что его применение не рекомендовано в амбулаторной стоматологической практике из-за риска длительного угнетения ЦНС и дыхания. В экстренных ситуациях тиопентал эффективно купирует тяжелые судорожные синдромы различной этиологии.

Натрия оксибутират. Специфический препарат, по химической структуре являющийся синтетическим аналогом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — основного тормозного нейромедиатора ЦНС. При внутривенном введении он индуцирует состояние, близкое к физиологическому сну. Оксибутират натрия потенцирует (усиливает) действие других анестетиков и анальгетиков. Благодаря уникальной способности стабилизировать гемодинамику и не оказывать токсического влияния на миокард, он активно назначается пациентам с тяжелой гиповолемией, шоком и сердечной недостаточностью. Главные преимущества препарата: минимальная токсичность, способность повышать устойчивость тканей к гипоксии и гипотермии, мощное противосудорожное действие. Однако он обладает крайне слабым собственным анальгетическим эффектом, вызывает длительный, трудноуправляемый период пробуждения и непригоден для быстрой смены глубины наркоза во время операции. Его применение строго ограничено условиями стационара.

Кетамин (кеталаp, калипсол). Уникальный внутривенный (и внутримышечный) анестетик, блокирующий NMDA-рецепторы. Он вызывает специфическое состояние, получившее название «диссоциативная анестезия» — фармакологический феномен, при котором происходит функциональное разобщение (диссоциация) таламокортикальных и лимбических структур мозга. Одни отделы ЦНС глубоко угнетаются, тогда как другие, напротив, стимулируются. Кетамин обеспечивает молниеносное развитие наркоза и глубочайшую соматическую анальгезию. В отличие от большинства других препаратов, он не угнетает, а стимулирует сердечно-сосудистую систему (повышает артериальное давление, вызывает тахикардию) и не подавляет спонтанное дыхание, сохраняя защитные гортанно-глоточные рефлексы. Эти свойства делают его препаратом выбора для индукции у пациентов с тяжелой гиповолемией, травматическим или геморрагическим шоком, бронхиальной астмой (благодаря бронходилатирующему эффекту), а также для работы в военно-полевых условиях, медицине катастроф и в педиатрии при выполнении коротких вмешательств. Среди серьезных недостатков выделяют: риск тяжелой послеоперационной дисфории, депрессии, развитие ярких устрашающих галлюцинаций, бреда и психомоторного возбуждения при выходе из наркоза. Кетамин вызывает гипертонус жевательной и скелетной мускулатуры, повышает внутричерепное и внутриглазное давление, провоцирует диспепсию. Его использование абсолютно противопоказано пациентам с некомпенсированной артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, тяжелой преэклампсией и эклампсией. Кроме того, он может вызывать длительное снижение когнитивных функций, памяти и скорости оперативного мышления.

Пропофол (диприван). На данный момент является одним из наиболее востребованных внутривенных анестетиков во всем мире, свойства которого максимально приближены к понятию «идеального» гипнотика. Пропофол представляет собой липидную эмульсию. Он обеспечивает невероятно быстрое, гладкое засыпание и столь же быстрое, ясное пробуждение без эффекта похмелья, остаточной седации или нарушения координации движений. Препарат глубоко подавляет глоточные и гортанные рефлексы, создавая превосходные условия для установки ларингеальной маски или выполнения эндотрахеальной интубации даже без использования мышечных релаксантов. Важным клиническим преимуществом пропофола является его выраженное противорвотное действие, а использование препарата в субнаркотических дозах дает отчетливый анксиолитический (противотревожный) эффект. Он показан пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом и бронхиальной астмой. Тем не менее, пропофол вызывает прямое дозозависимое угнетение дыхательного центра и способен индуцировать выраженную артериальную гипотензию вследствие вазодилатации и отрицательного инотропного эффекта. В связи с этим, его применение требует крайней осторожности и тщательного титрования дозы у пациентов с исходной гиповолемией, тяжелой сердечной недостаточностью или декомпенсированными пороками сердца.

Резюмируя, следует подчеркнуть, что современные виды наркоза и методики регионарного обезболивания предоставляют врачу-анестезиологу обширный инструментарий для обеспечения максимальной хирургической безопасности. Успех оперативного лечения во многом зависит от скрупулезной оценки соматического статуса пациента и персонализированного выбора оптимальной анестезиологической тактики.